Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición

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Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

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+info - [2011-05-16]

Guia sobe manejo de la IRC

GUÍAS PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Levin, A y col.

La insuficiencia renal crónica es común y se asocia a incremento del riesgo cardiovascular. La valoración de los factores de riesgo cardiovasculares es una parte fundamental del tratamiento Se aconseja el manejo en con junto de los clínicos con los nefrólogos.Clasificación de los estadíos de insuficiencia renal:1: daño renal con filtración glomerular normal ó aumentada: mayor de 90.2. Daño renal con disminución del filtrado leve. 60 a 89.3. Disminución moderada del filtrado glomerular. 30 a 59.4. Disminución severa del filtrado de glomerular. 15 a 29.5. Insuficiencia renal. Menor de 15 ó diálisisMuchos pacientes con enfermedad renal fallecen de episodios cardiovasculares antes de llegar a la insuficiencia renal, por ello la búsqueda y control de los factores de riesgo vasculares.Recomendaciones clínicas.Consulta de pacientes adultos con disminución de la función renal.

La mayoría de los que tiene enfermedad renal crónica estable, pueden ser manejados por los clínicos. Se recomienda la consulta cuando hay insuficiencia renal aguda, con filtrados glomerulares menores de 30 ml persistentes, declinación progresiva de la función renal, relación mayor de proteí-nas urinaria a creatinina mayor de 60 mg/mmol.

Hipertensión.

Se desarrolla en el 70 % de los pacientes con insuficiencia renal. Es una causa y consecuencia de la enfermedad renal. Debe establecerse el objetivo d ela presión, la dieta a prescribir y la medicación.

Guías para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica:

Sin diabetes:

Los que tengan una proteinuria con una relación de albúmina/creatinina superior a 30 mg/mmol, el tratamiento antihipertensivo debe incluir un inhibidor de la ECA ó un antagonista de los receptores en caso de intolerancia a los ECA.El objetivo de presión a lograr es menor de 130/80 mm Hg.Los pacientes con relación de proteínas a creatinina menor de 30 mg/mmol, el tratamiento antihipertensivo debe incluir un inhibidor de la ECA ó antagonista receptor, ó un diurético tiazidico, ó un bloqueantes beta (pacientes de 60 años ó menos), ó un bloqueante calcico de larga acción.

Con diabetes.

el tratamiento antihipertensivo debe incluir un inhibidor de la ECA ó antagonista de los receptores.El objetivo de la presión debe ser menor de 130/80 mm Hg.Pacientes con enfermedad de grandes vasos renales.La hipertensión reno vascular, debe ser tratada en la misma manera que los pacientes no diabéticos sin proteinuria.Debe tenerse precaución del uso de inhibidores de la ECA ó antagonistas de los receptores por el riesgo de insuficiencia renal aguda.

Diabetes.

Los diabéticos tienen más riesgo de enfermedad renal y eventos cardiovasculares. Hay que controlar adecuadamente la misma.

Sigue como primera droga de elección la metformina, no encontrándose casí acidosis láctica

Guías para el tratamiento de la diabetes en pacientes con enfermedad renal crónica:

Control glucémico:

El objetivo de control, cuando puede alcanzarse sin efectos adversos, debe ser una Hb A1c menor de 7 y una glucemia en ayunas menor de 4.7 mmol/l.El control glucémico debe ser parte de un tratamiento multifactorial, que incluya el control de la presión arterial, del riesgo cardiovascular, que incluya inhibidores de la ECA, antaño-nistas de los receptores, estatinas y aspirina.

Uso de metformina en diabéticos tipo 2.

La metformina se recomienda en la mayoría de los diabético tipo 2, con enfermedad renal grado 1 ó 2, que tengan una función renal estable, que no haya cambiado en los últimos 3 meses.La metformina puede ser continuada en pacientes con enfermedad renal en etapa 3.La metformina debe suspenderse si hay un cambio agudo de la función renal, un episodio de enfermedad que puede precipitar cambios de la misma (episodios gastrointestinales ó deshidratación), ó causas de hipoxia (insuficiencia cardíaca ó respiratoria). Debe tenerse cuidado en pacientes tomando inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores, anti-inflamatorios noesteroides ó diuréticos, después de estudios de contraste, por el riesgo de insuficiencia renal aguda y así producir acidosis láctica.

Elección de otros antidiabéticos.

La elección del antidiabético debe ser individualizada, según la función renal.Debe monitoriarse riesgo de hipoglucemias, que es mayor en estos pacientes. Debe enseñarse los síntomas de la misma.Debe preferirse las sulfanilureas de vida media corta.

Dislipemia.

Hay una alta prevalencia de dislipemia en pacientes con enfermedad renal crónica. Por ello la búsqueda, evaluación y su tratamiento es importante. Muchos ensayos clínicos han excluído a los pacientes con insuficiencia renal y por ello hay pocas evidencias y no hay consenso de cuál debe ser la frecuencia de medir los lípidos en estos pacientes.Las estatinas han demostrado que disminuyen los eventos cardiovasculares en estos pacien-tes, por ello se sugiere su uso en la enfermedad renal y dislipema.

Guías para el tratamiento de la dislipemia en la enfermedad renal crónica:

Búsqueda.Debe pedirse un perfil lipídico (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos) en adultos con enfermedad renal etapas 1 a 3.En adultos con etapa 4 debe pedirse el perfil lipídico si los resultados van a influir la deci-sión de iniciar ó modificar el tratamiento.

Frecuencia de la medición de los lípidos.

Los análisis deben hacerse luego de un ayuno nocturno de 12 horas. Medir colesterol total, colesterol LDL, Colesterol HDL y triglicéridos.Volver a controlar perfil no antes de 6 semanas de haber indicado el tratamiento, ó que se hayan hecho cambios. Después hacer análisis cada 6 a 12 meses.

Tratamiento.Deben prescribirse estatinas para pacientes con enfermedad renal etapas 1 a 3 de acuerdo a guías de la población general. Regular dosis de estatinas según guias.Debe pensarse en estatinas en etapa 4 de enfermedad renal para alcanzar un LDL menor de 2 mmol/l y una relación colesterol total a HDL menor de 4 mmol/l.Debe considerarse fibratos como alternativa a las estatinas en pacientes con enfermedad renal en etapas 1 a 3 con riesgo cardiovascular intermedio ó alto, cuando el HDL es menor de 1 mol/l.Los triglicéridos en ayunas superiores a 10 mmol/l en cualquier etapa de la enfermedad renal deben ser tratado con cambio del estilo de vida y el agregado de fibratos ó ácido ni-cotinico para reducir el riesgo de pancreatitis.Monitoreo de las efectos colaterales de la medicación. No se requiere medir seriadamente la creatinina quinada y la alanina amino transferasa en cual-quier etapa de la enfermedad renal toman-do dosis moderadas de estatinas Debe medirse seriadamente las enzimas cada 3 meses en pacientes con enfermedad renal etapa 4 que toman dosis moderadas a altas de estatinas.No administrar combinación de estatinas y fibratos en pacientes con enfermedad renal en etapa 4 por el riesgo de rhabdomiolisis.

Cambios del estilo de vida.

Es importante un estilo de vida adecuado en estos pacientes, especialmente suspensión del tabaco, controlar la obesidad, consumo moderado de alcohol y hacer actividad física.

Debe suministrarse una dieta, con 0.8 a 1 gramo por kilo de proteínasGuías para el manejo del estilo de vida:

Suspensión tabaco.

Debe suspenderse el mismo en todas las etapas de la insuficiencia renal.

Reducción del peso.

Debe aconsejarse la disminución de peso, en los pacientes con sobrepeso u obesos.Se recomienda IMC entre 18.5 y 24.9 y cinturas menores de 102 en hombres y de 88 en las mujeres, especialmente en hipertensos.

Control proteínas.

Se recomienda entre 0.8 a 1 gramos de proteínas por kilo/ día en los adultos. Dietas con menor cantidad de proteínas deben ser monitoreadas para descartas signos clínicos y bioquímicos de deficiencias nutricionales.

Consumo alcohol.

Para evitar la presión debe limitarse a dos tragos ó menos por día, no excediendo de 14 tragos por semana en los hombres y 9 en las mujeres.

Ejercicio.

Debe realizarse 30 a 60 minutos de ejercicios moderados (caminar, correr, andar en bicicleta ó nadar) 4-7 días por semana. Ejercicios de mayor intensidad no son más efectivos.

Consumo de sal.

El consumo de sodio debe ser menor de 100 mmol/día, además de una dieta balanceada. Los hipertensos deben consumir 65 a100 mmol por día.

Proteinuria.

La misma es un marcador de enfermedad renal y su progresión, así como marcador de morbi mortalidad cardiovascular.

Debe hacer dos a tres determinaciones de proteinuria, para su diagnóstico. Son se aconseja el screening en población sana. El tratamiento con inhibidores de la ECA ó antagonistas de los receptores se ha demostrado que es muy efectivo para disminuir la misma.

El mejor método de detección es la medida en muestra aislada de orina y haciendo la relación proteinuria/creatinina.

El screening de la proteinuria debe ser realizada a todos los pacientes con alto riesgo de enfermedad renal (diabetes, hipertensión, enfermedad vascular, enfermedad autoinmune, clearance de creatinina estimado menor de 60 ml/minutos.

Una relación de albúmina/creatinina mayor de 69 mg/mmol debe ser considerado el umbral, para considerar de alto riesgo de progresar a insuficiencia renal terminal.

Los adultos con diabetes y una relación persistente de albúmina a creatinina mayor de 2 mg/mmol para hombres y de 2.8 mg/mmol en mujeres) deben recibir un inhibidor de la ECA ó antagonista de los receptores para dilatar la aparición de insuficiencia renal.

Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores son las drogas de elección para reducir la proteinuria.

En algunos pacientes seleccionados, un antagonista de la aldosterona puede disminuir la proteinuria.

Una dieta con disminución de las proteínas, así como la reducción de peso puede ser benefi-cioso para disminuir la proteinuria.

Anemia.

La misma es frecuente cuando el clearance es menor de 69 ml por minuto. La misma se asocia con resultados adversos, con mayor internación y mortalidad cardiovascular.

Además de la deficiencia de eritroposyetina debe buscarse la deficiencia de hierro.

Se recomiendo un objetivo de hemoglobinas superiores a 100 g Litro (rango aceptable 100-120 g/litro).

El uso de ertropoyetina se asocia con mayor elevación de la presión arterial .y complicaciones trombóticas.

El tratamiento con hierro es de utilidad para el manejo de estos pacientes, prefiriéndose más la vía oral.

Se define anemia con hemoglobinas menores de 135 g/l en hombres y 120 g/l en mujeres. Cuando hay estos niveles medir leucocitos, recuento neutrófilos, plaquetas, índices leucocitarios, fe-rritina sérica y saturación de transferrina.

Los pacientes con anemia y adecuados depósitos de hierro estimulación de la eritropoyesis debe ser usado si la hemoglobina baja 100 g/lt.

Los que reciben estimulantes de la eritropoyésis, el objetivo es una hemoglobina superior a 110 g/l.

Los estimulantes de la eritropoyesis deben darse en conjunto con un especialista.

Los que no reciben estimulantes de la eritropoyésis y tienen hemoglobina menor de 110 g/l, debe administrarse hierro, para mantener una ferritina superior a 100 ng/ml y un saturación de transferrina superior al 20 %

Para los que reciben estimulantes de la eritropoyesis, debe administrarse hierro para mantener niveles de ferritina superiores a 100 ng/ml y una saturación de transferrina superior al 20 5.

Los pacientes que no alcanzan los niveles de ferritina sérica y de saturación de transferrina tomando hierro por vía oral, ó tienen intolerancia debe suministrase el hierro por vía intravenosa.

 

Fecha de Publicación: 2011-05-31 11:54:01

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