Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición

Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición

Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Recomendaciones para el tratamiento farmacológicos de la hiperglucemia

+info - [2012-02-17]

Menciona fàrmacos y cuàl sería su indicaciòn

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HIPERGLUCEMIA.E. Menéndez Torrel y col. Consenso de la Sociedad Española de Diabetes. La diabetes tipo 2 es una enfermedad ca­racterizada por una hiperglucemia crónica secundaria a un doble mecanismo patogé­nico: resistencia a la acción de la insulina asociada a un fallo progresivo en la secre­ción pancreática de insulina. La resisten­cia insulínica suele mantenerse a lo largo de la evolución de la enfermedad, pero puede mejorar con modificaciones en el estilo de vida (terapia nutricional y ejerci­cio), con la consecución de unas caracte­rísticas antropométricas más favorables y con algunos fármacos. El fallo progresivo de la secreción de insulina pancreática aconseja adoptar una actitud precoz y ac­tiva, con un incremento progresivo de la dosis y el número de fármacos para man­tener los objetivos de control. Objetivos de control.                                                                                       La consecución de un buen control meta­bólico puede evitar o retrasar la aparición de las complicaciones micra y macrovas­culares, tal como han demostrado di­versos estu-dios con seguimiento a largo plazo, tanto en pacientes con diabetes ti­po ] (DCCT/EDICf como con diabetes tipo 2 (UKPDS). No obstante, si el con­trol estricto de la glucemia se realiza en pacientes con una diabetes muy evolucionada, con complicaciones avanzadas o con patologías asociadas graves, no sólo no se consigue una mayor prevención cardio-vascular (ADVANCE y VADT), sino que la mortalidad puede aumentar (ACCORD). Por ello, se recomienda con­seguir un control muy estricto en las pri­meras fases del tratamien-to de la diabetes (hemoglobina glucosilada [HbAlcJ <6,5%), siempre y cuando el paciente no sea ma­yor de 70 años, presente complicaciones avanzadas micro o macrovasculares en el momento del diagnóstico o padezca algu­na patología asociada que haga aconseja­ble evitar las hipoglucemias. En este caso, se recomendaría un objetivo de control de Hb A1c <7,5%, o el mejor posible priman­do la seguridad del tratamiento, adaptado a la situa-ción del paciente y a la compati­bilidad con los fármacos asociados. En general se admite que, después de unos 10 años de evolución, el tratamiento en mo­noterapia suele ser in-suficiente y la mayo­ría de los pacientes requerirá tratamiento combinado, en muchos ca-sos con insuli­na.  En esta situación, puede ser recomen­dable incrementar el objetivo de control a una Hb A1c <7,5%, salvo que el objetivo clásico del 7% sea factible primando la seguridad. No puede olvidarse que la hipergluce­mia es un factor de riesgo cardiovascular más en el paciente con diabetes, y que existen otros factores de riesgo asociados, como disli-pemia, hipertensión, obesidad o tabaquismo. Éstos van a condicionar, en gran parte, la posible aparición de compli­caciones y la supervivencia del paciente. Por ello, aunque está fuera del ámbito de este documento, se recomienda explícita­mente el control de estos factores de ries­go, ya que esta aproximación ha demos­trado ser muy eficaz. Inercia del tratamiento.Tras el inicio del tratamiento, o si se han llevado a cabo modificaciones terapéuti­cas, es necesario valorar una serie de as­pectos, como el control metabólico, me­diante la determinación de Hb A1c Y con perfiles de glucemia capilar (cuando estén indicados), la tolerancia a las modifica­ciones realizadas, y la evolución de las complicaciones y pato-logías asociadas Todo ello se hará con una periodicidad de aproximadamente 3 meses tras la fase aguda de ajuste del tratamiento, y al me­nos hasta la estabilización del cuadro. Después, cuando se hayan conseguido los objetivos, se revisará a todos los pacientes al menos dos veces al año. Si las modifi­caciones realizadas no han sido eficaces en el primer periodo de 3 meses en cuanto al objetivo de control, sin que hayan inci­dido patologías intercurrentes o uso de fármacos que lo justifiquen, es necesario intensificar el tratamiento y no retrasar la toma de decisiones. Es de gran importan­cia mantener el buen control metabólico, sobre todo en pacientes con un corto pe­riodo de evolución, que pueden estar asin­tomáticos a pesar de no haber conseguido los objetivos de control. Las principales barrerás para la intensificación del trata­miento pueden darse cuando el cambio te­rapéutico exija un proceso de educación di abeto lógica adicional; por ejemplo, con la introducción de secretagogos o insuli­na, situaciones que debemos tener previs­tas para evitar demoras innecesarias. Si es importante prever las pautas de actuación médica, de enfermería y de se­guimiento farmacoterapéutico por parte del farmacéutico para la intensificación de las dosis, no lo es menos programar las modificaciones del tratamiento necesarias ante procesos intercurrentes agudos que pueden provocar un cierto grado de deshi­dratación o dificultades en la ingesta (sín­dromes febriles, vómitos, diarreas, etc.). Estos procesos pueden hacer inseguro el tratamiento habitual del paciente y obligar a su modificación urgente.Escalonamiento terapéutico.            En la actualidad disponemos de una serie de fármacos para el tratamiento de la dia­betes, como metformina, sulfonilureas, glinidas, tiazolidindionas, inhibidores de las disacaridasas, inhibidores de la dipep­tidi I-peptidasa 4 (DPP-4) Y agonistas del receptor del péptido I semejante al gluca­gón (glucagon-like peptide-l [GLP-I)), que junto con la insulina pueden utilizarse en monoterapia o en asociación. Estos fár­macos deben usarse tras la consideración de sus respectivas fichas técnicas; algunas asociaciones han demostrado su seguridad, otras no están recomendadas, y en otras la seguridad a largo plazo no es co­nocida. La elección del tratamiento va a depender de la potencia para reducir la Hb A1c, del riesgo de inducir hipogluce­mías y del grado de control previo, de la influencia en el peso corporal y de la dis­lipemia, del impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial, de las com­plicaciones o patologías asociadas que presente el paciente, del riesgo de efectos adversos relacionados con el fármaco, de la tolerancia y del coste, El tratamiento farmacológico inicial va­riará en función del grado de control pre­vio, la edad, la existencia de patologías asociadas y el uso concomitante de otros fármacos. Como se ve en el algoritmo, se iniciará habitualmente con un fármaco, planteando en un segundo escalón el tratamiento con dos fármacos. Finalmente, puede se!' necesaria la insu­linización o la triple terapia si el grado de control del paciente lo hace recomen­dable.  Primer escalón.Pacientes con hemoglobinas glicosiladas entre 6.5 a 8.5 %.

Como alternativas al tratamiento con metformina, en caso de contraindicación o intolerancia, se proponen las siguientes: Primera alternativa: sulfonilureas. Con un objetivo de control de HbA1c <6,5%, como secretagogos potentes in­ducen un riesgo importante de hipoglu­cemia, aunque este riesgo es distinto se­gún el principio activo que se utilice.  Por ello, se recomienda plantear una ti­tulación muy cuidadosa de la dosis y utilizar preferentemente gliclazida de liberación prolongada o glimepirida, desaconsejándose la utilización de glibenclamida o clorpropamida. Algunos estudios indican que las sulfonilureas inducen el fallo secundario de la célula beta antes que la metformina o que las glitazonas. Se asocian también a un incremento de 1-3 kg de peso. Algu­nas guías no las recomiendan en este escalón terapéutico.  Segunda alternativa: inhibidores de la DPP-4. Presentan claras ventajas pa­ra su utilización en este escalón tera­péutico como alternativa a la metformi­na si ésta no se tolera. Comportan un mínimo riesgo de hipoglucemia en monoterapia y no tienen impacto en el pe­so del paciente. Hoy por hoy, las principales limitaciones para su uso se basan en la ausencia de estudios que de­muestren su eficacia y seguridad a largo plazo, así como en su elevado precio. Hasta la fecha, sólo se ha aprobado para esta indicación la sitagliptina, aunque otros principios activos de la misma familia están pendientes de autoriza­ción. Tercera alternativa: glinidas. La op­ción en este escalón es la repaglinida. La nateglinida, por sus características farmacodinámicas y potencia, debe uti­lizarse en combinación. En principio adolece de las mismas limitaciones que las sulfonilureas, si bien, por sus carac­terísticas y forma de administración, puede ser superior en pacientes con irregularidades en la dieta y en la activi­dad física.Cuarta alternativa: tiazolidindionas o glitazonas. Requieren entre 10-12 se­manas para conseguir su máxima efica­cia, con una potencia, en cuanto a la re­ducción de la HbA1c, similar a la de metformina y las sulfonilureas. Entre los posibles efectos secundarios desta­can el aumento de peso, la aparición de edemas, anemia, fracturas e insuficien­cia cardiaca en algunos grupos de pa­cientes, lo que ha limitado sus indi­caciones. Tampoco está definitivamente aclarado si existen o no diferencias en­tre rosiglitazona y pioglitazona, como se ha sugerido en algunos estudios ob­servacionales, por lo que la cuestión permanece abierta hasta la conclusión de estudios que comparen ambas molé­culas directamente. Pueden tener un pa­pel más relevante en pacientes con sín­drome metabólico severo y/o con esteatosis hepática no alcohólica.Quinta alternativa: inhibidores de las disacaridasas. Poseen menos potencia que los citados hasta ahora y, en monote­rapia, no se asocian a hipoglucemias. Su mayor limitación es la intolerancia intes­tinal, que obliga a suspender el trata­miento en un porcentaje elevado de pa­cientes. Su mayor beneficio es que parecen mejorar significativamente el riesgo cardiovascular (STOP-NIDDM). Se han comercializado dos preparados: acarbosa y miglitol. Sexta alternativa: insulina basal. Re­servada en este escalón para los pacien­tes que presenten contraindicaciones para la utilización de fármacos orales. Tratamiento inicial para pacientes ,con HbA1c >8,5% En pacientes con clínica importante de hi­perglucemia (clínica cardinal y/o pérdida de peso) en el momento del debut, suele ser necesario comenzar el tratamiento con insulina, sola o asociada con metformi­na. Tras el control inicial y la mejora de la gluco y lipotoxicidad, es probable que des­ciendan progresivamente las necesidades de insulina, y que en algunos casos pueda mantenerse el control con fármacos orales, bien en monoterapia o en combinación. En pacientes asintomáticos es recomen­dable comenzar con metformina, con una titulación más rápida y, según la respues­ta, asociar un segundo fármaco, contro­lando la evolución a corto plazo para ajus­tar el tratamiento definitivo. Segundo escalón En aquellos pacientes en los que no se han conseguido los objetivos de control o que, tras un periodo de buen control, presentan un deterioro por la evolución de su diabe­tes (sin que se haya asociado otra patolo­gía o fármaco que incremente la gluce­mia), es necesario asociar un segundo fármaco. La mayoría de las asociaciones de fárma­cos adolece de falta de estudios comparati­vos a largo plazo, lo que dificulta la toma de decisiones. En principio, se recomienda que los fármacos asociados tengan un me­canismo de acción diferente y complemen­tario. Según la respuesta, debe incrementar­se la dosis hasta la máxima efectiva, algo inferior a la dosis máxima permitida. Tam­bién debe tenerse presente que las contrain­dicaciones, las limitaciones de uso y los po­sibles efectos secundarios son los mismos que los de ambos fármacos por separado.Combinaciones con metformina Sulfonilureas y glinidas. La asociación metformina-sulfonilureas es la combi­nación más estudiada y ha demostrado    -  
En algunos casos, el objetivo de control (Hb A1c <6,5%) puede conseguirse con al­gunas modificaciones del estilo de vida, aunque este planteamiento no siempre es eficaz, ya que depende de las característi­cas del paciente y de su grado de adhe­rencia a las recomendaciones. Por este motivo, la SED aconseja desde el inicio asociar metformina de forma concomi­tante en la mayoría de los pacientes. En todo caso, no es recomendable demo­rar más de 3 meses la introducción de metformina si no se ha conseguido el ob­jetivo de control. Para mejorar la toleran­cia a este fármaco, se aconseja una titu­lación progresiva de las dosis; por ejemplo, con medio comprimido de 850-1.000 mg inicialmente, aumentando a medio comprimido cada 12 horas a los 4-5 días si existe una buena tolerancia, y así progresivamente hasta llegar a una dosis de 850 a 1.000 mg cada 12 horas. Si se observa intolerancia, debe reducirse de nuevo a la dosis previa tolerada y reinten­tar el incremento con un lapso de tiempo mayor.  

 

 

Fecha de Publicación: 2012-02-17 08:14:05

ver todos los artículos de la categoría

 


FUEDIN | Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición