Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición

Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición

Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Diagnóstico y tratamiento de las hipoglucemias.

+info - [2013-01-10]

Analiza fisiopatología, clínica y ttratamiento.

ACTUALIZACIONES Para alumnos con clave. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS HIPOGLUCEMIAS.Prof. Dr. Adolfo V. Zavala.Es muy frecuente observar hipoglucemias en diabéticos y en menor proporción en sujetos normales. Ante esta circunstancia es fundamental tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada.Se denomina hipoglucemia a la baja del azúcar en la sangre de menos de 50 mg % e hipoglucemosis al cuadro clínico (síntomas o signos resultantes de la hipoglucemia). Debe resaltarse que no debe considerarse hipoglucemia ni hacer su tratamiento si la glucemla es superior a 50 mg %. Además hay una falta de correlación de las cifras de la glucosa y los síntomas, resaltando que los diabéticos mencionan tener hipoglucemia y al medirse la glucemia se encentran cifras entre 30 y 300 mg %. El diagnóstico se hace únicamente con la determinación de la glucosa en sangre por el laboratorio o las tiras reactivasRegulación de la glucemia en ayunas.Cuando uno no come, para mantener la glucosa en cifras normales, para tener glucosa disponible para el sistema nervioso central, debe aumentarse la producción hepática de la glucosa y disminuir el consumo periférico de la misma, por los músculos, hígado y tejido adiposo.Para ello se produce una adaptación hormonal, con disminución de los niveles de la insulina e incremento de las hormonas contrainsulares (catecolaminas, glucagon, cortisol, somatotrofina). Esto explica las causas-de hipoglucemia y como realizar su estudio. La adaptación hormonal ocasiona: a) aumento de la glucogenolisis hepática y renal, b) incre-mento de la gluconeogénesis por activación de los ciclos de Cori, alanina-glucosa y glice-rol glucosa, c)lipolisis con incremento de los ácidos grasos libres, que van al hígado para la producción de  cuerpos cetónicos, que son otra fuente de energía; d) proteólisis para el ciclo alanina glucosa.Síntomas de hipoglucemia.Los mismos se separan en:1. Adrenérgicos: transpiración, temblor, taquicardia, ansiedad, hipertensión, hambre, piel fría, midriasis, palpitaciones.Estos síntomas, llamados también de alarma pues alertan de la hipoglucemia; pue-den estar presentes sin existir verdadera hipoglucemia. Esto se ve en casos de variación de presíón arterial, individuos nerviosos y caída rápida de la glucosa de un nivel elevado a uno inferior, pero sin llegar a niveles de hipoglucemia.Puede haber verdadera hipoglucemia, sin síntomas adrenérgicos, en caso de: neu-ropatía autonómica, bloqueo adrenérgico, hipoglucemias crónicas o en caso de tratamiento intensificado de la diabetes, con glucemias bajas y caída de la glucosa lentamente.2. Glucopenia del sistema nervioso central: debilidad, confusión, cefalea, alteración de la visión, alteración de la agudeza mental, comportamiento anormal, pérdida de conciencia, convulsiones. Ellos no faltan nunca, pero puede haber diferencias individuales en el umbral en que se manifiestan y en el tipo de los mismos.La repetición de los episodios hipoglucémicos ocasionan un deterioro cerebral orgánico, con disminución del rendimiento intelectual, con evidencias electroencefalográficas.CLASIFICACIONHay varias clasificaciones, pero una práctica las separa en: 1 )postprandiales o reactivas y 2) de ayuno, las que pueden tener algún componente postprandial, mientras que las primeras no se evidencian en el ayuno. HIPOGLUCEHIAS POSTPRANDIALESLas mismas pueden ser:- Intolerancia a la leucina.- Galactosemia.- Intolerancia a la fructosa.Se ven en la infancia, se hace el diagnóstico por la clínica y la sobrecarga y la supresión de cada uno de los principios mencionados. Su tratamiento es evitar en la dieta esos nutrientes.Las otras causas es por el hiperinsulinismo alimentario, que puede ser idiopático o se-cundario a una cirugía abdominal. Se lo diagnostica por la clínica y la realización de una prueba de tolerancia a la glucosa prolongada, entre 3 y 5 horas.        El tratamiento del hiperinsulinismo alimentario es con una dieta fraccionada, pobre en mono y disacándos y rica en fibra. Si no mejora, se pueden dar Inhibidores de la alfa-glu-cosidasa. HIPOGLUCEMIAS DE AYUNOSe dividen en: 1) por menor producción hepática de glucosa y 2) por mayor utilización periférica de glucosa. Para realizar la diferenciación entre cada tipo sirve la clínica y la can-tidad de hidratos de carbono en 24 horas necesarios para evitar la hipoglucemia. Si se nece-sitan más de 200 gramos, hay que sospechar una mayor utilización periférica.HIPOGLUCEMIAS POR MENOR PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSALas causas de las mismas son:- Deficiencia hormonal (corticoides, STH, catecolaminas).- Defectos enzimáticos (glucogenosis).- Deficiencia de substratos (desnutnción, ejercicios estenuantes, embarazo).- Enfermedad hepática (hepatitis, insuficiencia cardiaca, cirrosis).- Drogas.Luego de haber demostrado la hipoglucemia en ayunas y sugerirse una menor produ-cción hepática de glucosa, cada subtipo se diagnostica por la clínica y evaluar la función hormonal, enzimática y hepática Puede evaluarse la glucogenolisis por la prueba del gluca-gon (inyección intramuscular de glucagon y observación de suba glucemia).Hay que investigar cuidadosamente el consumo de drogas por los pacientes. Las más comunes son alcohol, sulfamidas, salicilatos, insulina.HIPOGLUCEMIAS EN AYUNO POR MAYOR UTILlZACION PERIFERICA DE GLUCOSALas mismas se subdividen en:1. Con hiperinsulinismo: a) funcional, b) Insulinomas, c) sulfonilureas, d) ficticia, e) enfermedad inmune.2. Sin hipennsulinismo: a) tumores del mesenquima, productores de factores de crecimiento símiles a la Insulina, b) caquexia grasa, c) déficit de carnitina.Para diferenciar un hiperinsulinismo endógeno de uno exógeno (ficticio) es de ayuda el dosaje de péptido C. La hipoglucemia secundaria a anticuerpos es de rara observación.Para el diagnóstico de una hipoglucemia de ayuno por mayor consumo periférico de glucosa, hay que demostrar la hipoglucemia en ayunas, el mayor consumo y luego si hay o no hiperinsulunismo. Para ello hay varias pruebas que deben hacerse en el siguiente orden:- Ayuno simple o provocado con dosaje de insulina y glucosa, haciendo el índice insulina glucosa, sugiriendo hiperinsulinismo valores superiores a 0.3, si es 0.5 o más casi seguro que es una insulinoma.- Pruebas de estímulo de la secreción de insulina (prueba de tolerancia a la glucosa, arginina, tolbutamida, o mejor el glucagon, con dosaje del péptido C, insulina y glucosa).- Pruebas de inhibición de la secreción de insulina, administrando insulina.- Cantidad de proinsulina y relación de la misma con la insulina, que debe ser menor de 5%.            La causa más común de hiperinsulinismo endógeno es el insulinoma, que es un tu-mor benigno o maligno en el páncreas u otra localización. Muchas veces es diagnosticado tardíamente por confundirse su sintomatología.            Cuando se demuestre que hay un hiperinsulinismo endógeno, autónomo, hay que buscar el insulinoma, localizarlo con la ecografía, tomografía computada o la arteriografía del tronco celíaco.HIPOGLUCEMIA EN LOS DIABETICOS.Al mejorar el control de los diabéticos incrementa el riesgo de hipoglucemia en ellos. Ella puede ser la causa de muerte en el 3 a 6% de los pacientes.Existe más peligro de hipoglucemia en aquellas diabéticos que aún a bajos niveles de  glucosa no experimentan los síntomas adrenérgicos. Se encontró que 3/4 de los diabéticos insulino-dependientes no reconocían los síntomas de hipoglucemias con glucemias cerca-nas a 45 mg %. Había adrenalinas más bajas pero no se explicaba el fenómeno por una neuropatia franca. Encontraron una correlación negativa entre los niveles de Hb glicosilada y las catecolaminas. Los pacientes con mejor control presentaban un menor reconocimiento de las hipoglucemias (control previo 1-2 meses).La hipoglucemia crónica, no la aguda, incrementa el transporte de glucosa al cerebro. Así la tolerancia a una baja glucemia puede ser unido a una preservación de las concentra-ciones cerebrales de la glucosa.Los diabéticos pobremente controlados experimentan los síntomas de hipoglucemia a concentraciones más altas. Al contrario, luego de un tratamiento optimizado parecen tolerar concentraciones de glucosa subnormales sin síntomas.        La sensación de hipoglucemias varía de acuerdo a los pacientes, se observa en un ran-go de 25.2 a 268 mg %. Por eso, es fundamental no confiar en la sintomatología. debe realizarse el monitoreo glucémico.En los diabéticos la falta de reconocimiento a las hipoglucemia se plantea que es debi-do a una falla de la respuesta hormonal a la hipoglucemia. asociada a una diabetes de larga evolución, mejor control de la diabetes y posibles cambios en la especie de la insulina.        Se encontró que puede haber una adaptación cerebral durante una hipoglucemia moderada, prolongada, produce una disociación entre los síntomas de hipoglucemia y la respuesta adrenérgica.En los diabéticos se observó que luego de 1 a 5 años de evolución de la enfermedad, habia una menor secreción del glucagon en respuesta a la hipoglucemla y luego de 10 años, disminuía la secreción de las catecolaminas. Ello favorece las hipoglucemias, sin síntomas de alarma y retraso en la recuperación de la glucemia.Los pacientes que tienen una hipoglucemia severa previa, tienen un riesgo aumentado de tener varias hipoglucemias. La respuesta fisiológica a una hipoglucemia se afecta por una hipoglucemia previa. La transpiración y la respuesta de la adrenalina permanece alterada por cinco días.La prevención o corrección de hipoglucemia envuelve dos hechos: a) la disipación de la acción de la insulina y b) activación de las hormonas contrainsulares Por ello en muchos diabéticos tipo 1 pueden tener el síndrome de hipoglucemias sin síntomas de alarma. En estos casos hay hipoglucemias con coma o convulsiones, Sin síntomas previos. Hay que bajar el objetivo glucémico, reestructurar la dieta y la insulinoterapia.TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA.        El tratamiento último es el etlológico en el caso de otras causas de hipoglucemia. En los diabéticos debe analizarse qué desencadenó la hipoglucemia y enseñar a los pacientes su prevención.        Todo diabético tipo 1 ó tratado con insulina debe ser advertido de los peligros de la hipoglucemia, cómo prevenirlas y cómo tratarlas.En el momento de la hipoglucemia, lo fundamental es restablecer los niveles de glucemia. Por ello si el paciente puede tragar, aplicar la regla de 15. Suministrar 15 gramos de glucosa o sacarosa cada 15 minutos hasta que se restablezca totalmente el sensorio (no deben darse cargas mayores). Si falta mucho para la comida, complementar con 15 a 20 gramos de hidratos de carbono de absorción lenta o proteínas.Si el paciente no puede tragar o está muy exitado y no ingiere nada, aplicar glucagon intramuscular y luego dar glucosa o azúcar. Si no se dispone de glucagon o está incon-ciente llamar al servicio de urgencia y aplicar glucosa hipertónica intravenosa, y completar luego por vía oral o un goteo lento de glucosa.______________________________________________________________________ ACTUALIZACIONE.S

 

Fecha de Publicación: 2012-12-23 08:06:28

ver todos los artículos de la categoría

 


FUEDIN | Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición