Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición

Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición

Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

REsumen conferencia pie diabético en Los Angeles.

+info - [2013-01-12]

REsumen de las presentaciones

CONFERENCIA INTERNACIONAL DE PIE DIABÉTICO.LOS ANGELES. USA. El tratamiento de la diabetes disminuye las complicaciones vasculares.

Mayer B. Davidson

 Sirve pero no es todo. Se resalta el control de la presión arterial, del colesterol y tener un estilo de vida saludable.Un  trabajo en los Indios Pima y otro en Alemania mostró que los individuos con prediabetes, no tenían más riesgo cardiovascular, salvo que se volvieran diabéticos. Eso resalta que para las complicaciones cardiovasculares intervienen muchos factores (resistencia a la insulina, síndrome metabólico, etc.).
Muy importante es detener esta evolución del género humano al “HOMUS OBESUS”, como se ve en la figura. En varios estudios prospectivos no se observó ventaja de control de la prediabetes, para la enfermedad vascular. Además de la glucemia hay otros elementos.El DCCT demostró que el control de la glucemia, con niveles de HbA1c más bajos, se relacionaba con menor número de complicaciones. A mayor elevación de la HbA1c más complicaciones especialmente microangiopáticas.La relación se da más en las complicaciones microangiopáticas pero se ve también en la macroangiopatía.Varios estudios muestran que una normalización de la glucemia no varía los fenómenos vasculares, siendo más significativo en el estudio ACCORD.En todos los estudios se resalta que en el diabético tipo 2 es fundamental el tratamiento de todos los factores de riesgo, especialmente el colesterol, la presión arterial y suspender el tabaco. A  menor presión arterial menos complicaciones. Prevención de las úlceras de pie.

Dr. Andrew Boulton

 Es importante analizar los niveles de evidencias: anécdotas, observación clínica, experiencia, estudios prospectivos y estudios randomizados.Hay estudios prospectivos que muestran el incremento de la prevalencia de diabetes, especialmente en los países en desarrollo (189 millones en el año 2003 y 324 millones en el 2025, lo que significa un incremento del 72 %). Ello ocasionará un  incremento de las complicaciones crónicas de la diabetes, entre ellas el pie diabético.Debe empezarse con la prevención. Hay una escalera de prevención. Recordar el proverbio chino que dice: “Médico inferior es el que trata el flujo de la enfermedad. Buen médico es el que trata la enfermedad antes que aparezca. Médico superior es el que previene la enfermedad”.La causa más importante de producción de úlceras en el pie es la neuropatía, a la que se suma el traumatismo del calzado.Realizándose el biothensiometer a los pacientes, se observó el desarrollo de úlceras en la siguiente proporción:·         En umbrales menores de 15 mV: el riesgo paciente fue de 2.9%, y el riesgo paciente/año de 0.7%.·         En umbrales entre 16 a 24 mV: el riesgo paciente subió a 3.4% y el de paciente/año a 0.9%.·         En umbrales mayores de 25 mV, el riesgo paciente fue de 19.6% y el paciente/año de 4.9%. Favorecen el riesgo de producción de úlceras: neuropatía, vasculopatía, gerontes, los que viven solos, antecedentes de úlceras, y los que tienen microangiopatía, especialmente los enfermos con nefropatía. La neuropatía sería la principal causa, estando presente en el 78% de los casos. La neuropatía más las deformaciones y el traumatismo se encuentran en el 63% de los casos. La isquemia sola en el 35% de los pacientes, resaltándose que el 80% de las úlceras son prevenibles.Hay que destacar que la causa más importante de trauma es el calzado. Hay evidencias controladas, que el uso de un zapato adecuado previene úlceras.Hay que predecir los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras de pie. Existe más riesgo con el incremento del score sensitivo, por ello se resalta el valor de tomar la temperatura de la piel, en las zonas preulcerativas, y la utilidad de la educación. Esta no mejora la HbA1c pero evita las úlceras, destacándose la importancia de manejar el pie en equipo.Las pruebas que se pueden visualizar, ayudan más a la comprensión de los pacientes. Por ello es de utilidad el neuropad, que mide la transpiración.El control de la presión arterial reduce las úlceras.Es fundamental evitar el apoyo, y en casos de atrofia de la almohadilla plantar se ha utilizado la inyección de siliconas.El hiperapoyo y los traumatismos producen un estrés oxidativo, que aumenta la inflamación, lo que se aprecia con la toma de la temperatura. Hay varios estudios que muestran el incremento de la temperatura  en las zonas con riesgo a ulcerarse. En los pacientes que incorporaron la toma de temperatura se vieron úlceras en el 2% y los que tenían los cuidados estándares en el 20%. El futuro será tomarse la temperatura con ciertos aparatos que transmitirán los datos al centro de cuidado de pies.En un estudio en Escocia se vio que el 68% de las úlceras se produjeron en los pacientes con riesgo alto de desarrollar úlceras, observándose además que los pacientes con riesgo alto, curan en menor porcentaje y con más lentitud.La asociación de neuropatía con vasculopatía, producía un menor porcentaje de pacientes que curaban las úlceras. Concluyeron en ese estudio que la determinación del score de riesgo predice la aparición de úlceras y la curación de las mismas.La limitación de la movilidad articular incrementa significativamente el riesgo, como se ve en la siguiente figura:
  El riesgo de úlceras de pie sería por: neuropatía, alteraciones del apoyo, vasculopatía periférica, antecedentes de úlcera y antecedentes de amputación.Hay varios trabajos que mostraron que un programa de prevención del pie mejora la incidencia de úlceras, de complicaciones y la recidiva. Se ha preguntado si la educación sola  previene la aparición de úlceras. Jeffcoate no encontró diferencias, pero el estudio DEMOND realizado en 824 pacientes mostró una disminución del peso y de las úlceras.Lo que ha mostrado una reducción de las úlceras es la existencia de un equipo multidisciplinario de manejo del pie, con planes preventivos en los diversos niveles. Hay diferencias según los países, observándose en el periodo de 1995 al 2007:·         En USA hay ligero incremento.·         En un distrito de Gran Bretaña se vio un 70% de reducción.·         En Alemania no había modificaciones.·         En Suecia encontraron una reducción del 78%.·         En Holanda se redujeron las amputaciones un 37%. A que se deben estas diferencias, hay que analizarlas. Lo cierto es que la educación no produce daño, es relativamente económica y se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes. Lo que habrá que valorar es la estrategia educativa para un cuidado intensivo del pie.En un estudio de Krishnan y col  (Diabetes Care; 31: 99, 2008), prospectivo a 10 años, una reducción de las amputaciones mayores del 66% y del total de amputaciones en el 70% se observó luego de la introducción del manejo multidisciplinario del pie diabético.Lo que ayuda a la prevención es la medición del apoyo del pie. Existe un método semicuantitativo, pero de utilidad (Pedotrack, Pressure Stat). El mismo es barato, fácil de realizar que se correlaciona con el pedobarograph. Para aliviar las presiones de apoyo del pie tenemos: ortesis, medias acolchadas, remoción de callos, zapatos especiales, inyección de silicona y cirugía.Se ha inyectado siliconas (Podosil) en zonas de hiperapoyo encontrándose alivio de las presiones de apoyo. Se vio mayor mejoría en los que tenían altas presiones de apoyo.Es importante la detección precoz del Charcot. Debe sospecharse el mismo en todo paciente con el pie hinchado, caliente, con neuropatía (dolor o no), hasta que se demuestre lo contrario.En la fisiopatología parece tener un papel la inflamación, el Péptido RANK-L (osteoprotegerin), sirviendo para el tratamiento el pamidronato, los bifosfonatos y la calcitonina intranasal.¿Qué nos depara el futuro? Es difícil decirlo, siendo posible la aplicación de un cóctel de factores de crecimiento e inhibidores de las proteasas. Incrementar la expresión genética de los factores de crecimiento y el tratamiento génico. 

El equipo mínimo de manejo del pie diabético.

Dr. Gary Gibbons y Geofrey Habeshaw

 Consideran un equipo mínimo: un clínico o especialista en diabetes, un cirujano vascular y un cirujano podólogo (en USA la carrera tiene 5 años, y pueden hacer cirugía).Para la prevención de las úlceras hay que identificar a los pacientes de riesgo: neuropatía, vasculopatía, alteración del apoyo, antecedentes de úlcera y amputación. Además los que viven solos, los de gran antigüedad de la diabetes, con mal control, sin educación y con alteraciones de la visión.Indican riesgo: callos, hematomas, ampollas, pies planos, pie cavo, dedos en garra, dedos en martillo, juanetes, reducción de la movilidad articular, piel seca hiperqueratósica, hongos interdigitales o en las uñas. Es de gran utilidad rotar los zapatos tres veces por día. Usar descarga con felted foam.   Hay que hacer el debridamiento adecuado.Muy útil para la curación es mejorar el flujo, haciendo a veces la cirugía vascular; y en úlceras con buen flujo y sin infección, utilizar el apilgraf. En un estudio multicéntrico a 12 años, se encontró que el manejo multidisciplinario reduce las amputaciones un 85%.Lo esencial para la prevención del pie diabético es:·         Evaluación frecuente de los pacientes, y que los pacientes conozcan y apliquen los cuidados del pie.·         Educación para cumplir con los cuidados.·         Zapatos, plantillas y ortesis adecuadas.·         Estrategias de prevención.·         Evaluación vascular frecuente.·         Identificar a los pacientes de alto riesgo.·         Equipo multidisciplinario centrado en el paciente.                Cuanto más isquémico es el pie, más importante es lograr un cierre de las amputaciones en forma primaria.Cuando hay microangiopatía, se produce disfunción endotelial, con hipoxia. Hay pérdida de la autorregulación, con alteración de la respuesta hiperhémica para el calor e inflamación. Hay más shunt arteriovenosos, con alteración de la difusión del oxígeno y la migración de leucocitos. No hay oclusión, pero en presencia de la misma hay que hacer un tratamiento agresivo de la macroangiopatía. Pasos en una úlcera no amenazante de la pierna:·         Evaluación clínica: la superficie, si hay celulitis o no, o mínima. Si está afectada la articulación o el hueso (usar sonda), si hay isquemia, o toxicidad.·         De acuerdo a ello se indica: descarga, debridamiento, apósitos, manejo de la infección, revascularización, y cirugías para evitar la pérdida del miembro.·         Evaluación paciente: cumplidor, adherencia al tratamiento, apoyo familiar y de la Obra Social, existencia de isquemia o no, toxicidad o no.·         De acuerdo a ello indicar: control de la glucemia, comorbilidades, mejorar el estado de nutrición, evitar edema, tratamiento físico y emocional, educación. Pasos en una úlcera amenazante de la pierna:·         Evaluación clínica: examen de ambos pies y piernas y comparar, ver superficie, si afecta la articulación o el hueso (usar sonda). Ver localización, medirla y fotografiarla.  Si hay celulitis mayor de dos centímetros, linfangitis, gas o crepitación. Valorar el flujo (pulso, doppler), ver necesidad de cirugía arterial con necesidad de un estudio angiográfico. Ver toxicidad (fiebre, leucocitosis, incremento de la eritrosedimentación), si hay tejido de granulación, hiperqueratosis o escara.·         Evaluación del paciente: cumplimiento, estado de nutrición, toxicidad, poco apoyo familiar o de obra social, comorbilidades.·         De acuerdo a ello emplear los medios consensuados y los secundarios, internar, reposo en cama absoluto. Control de la glucemia y comorbilidades, consultando a especialistas si es necesario (cardiólogo, nefrólogo, etc.). Control de la anemia y desnutrición. Solicitar análisis general y radiografías. Comenzar con antibióticos por vía parenteral, sacando muestras para cultivos. Debridar y posible amputación abierta, o amputación que evite una amputación mayor. Evaluar isquemia y ver la posibilidad y la necesidad de revascularización. Controlar seguido al paciente y proteger talón.  Los cuidados podológicos a destacar: si se puede,  cambiar los zapatos tres veces por día, cambiar puntos de presión, observación de los pies, reducir fuerzas verticales o de fricción. Enfatizar los cuidados de los pies y desarrollo del paciente. Es muy importante en úlceras agudas la descarga (felted foam, yesos, otros aparatos).Ver los pies de riesgo, evaluando zapatos y ortesis,
Para una rápida curación de las úlceras hay que restablecer el flujo. El by-pass no tiene mayor morbi-mortalidad que la amputación.

 

Fecha de Publicación: 2012-12-23 08:10:01

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