Ingreso con Clave

semiologìa miembros inferiores

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[2013-03-31]

Se da sistemáica de estudio.

 SEMIOLOGÍA DE MIEMBROS INFERIORES EN ATENCIÓN SECUNDARIA.Dr. Adolfo V. Zavala.            Las úlceras del pie, son muy frecuentes de observar en los diabéticos, ocasionán-dose por la interacción de la vasculopatía, la neuropatía y las alteraciones del apoyo. Estas en la mayoría de los casos son asintomáticas, siendo por ello fundamental hacer un examen anual exhaustivo de miembros inferiores, para valorar su presencia e indicar medidas pro-tectoras y correctoras de las lesiones para evitar que se produzcan úlceras.            El examen de miembros inferiores, debe cumplir los principios de la semiología: 1) interrogatorio, 2) inspección, 3) palpación y 4) auscultación, completándose con maniobras instrumentales mínimas imprescindibles. Valoración vascular.1.        Interrogatorio: debe preguntarse por la existencia de claudicación intermitente (do-lor que aparece al caminar y desaparece inmediatamente de pararse). Hay que preguntar la distancia en que aparece la claudicación (más grave, cuanto más corta), y la zona donde le duele (peor pronóstico cuanto más distal).También pueden referir dolor de reposo, especialmente nocturno. El mismo se agra-va al caminar, y con el frío, debiendo dormir los pacientes sentados, lo que ocasiona edema,  que agrava más la isquemia.2.      Inspección: la piel esta atrófica, con alteraciones de las uñas y las fáneras. Hay pali-dez al elevar el miembro y eritrocianosis en posición vertical.3.        Palpación: debe palparse los pulsos femorales, poplíteos, pedios y tibial posterior. Además medir el tiempo de relleno venoso (normal menos de 10 segundos y patológico mayor de 20 segundos) y capilar (N. < 2 segundos, patológico > 4 s).4.        Auscultación: auscultar por soplos en aorta, ilíacas, femorales y poplíteas.Las cuatro medidas fundamentales del examen físico, son pulsos, soplos, relleno venoso y relleno capilar. Si las mismas dan normales, y el paciente es de mayor edad y hay sospecha de vasculopatía debe repetirse el examen luego de un esfuerzo ó la prueba de hi-perhemia.A todos los diabéticos mayores de 35 años de edad, ó con más de 10 años de anti-guedad de la enfermedad, y a todos los individuos mayores de 60 años, aunque el examen clínico sea normal, hay que realizar el índice tobillo/brazo y en los diabéticos agregar el índice dedo/brazo. Los valores del índice tobillo/brazo son:

• Superior a 1.25 indica apertura shunt arteriovenosos y/o calcificación arterial.
• Normal entre 0.9 a 1,20.
• Isquemia clínica: entre 0.9 a 0.5.
• Isquemia grave: menor de 0.5.

Los índices dedo/brazo son:  ·         Normal superior a 0.5.·         Isquemia clínica entre 0.3 y 0.5.·         Isquemia grave: menor de 0.3.Examen neurológico.            En atención primaria debe interrogarse de la existencia de calambres, hormigueos, sensación de caminar en algodones, pinchazos, dolor quemante, Hay que interrogar si no hay otras manifestaciones de neuropatía y realizar aunque no existan síntomas el siguiente examen:1.      Valorar la sensibilidad táctil con el filamento de Semmens Weinstein y la sensibi-lidad vibratoria (si es posible con un medidor cuantitativo (biothenseometer) y sino con un diapasón de 128 Hz. Disminución ó abolición del reflejo aquiliano.2.      Ver la fuerza muscular, especialmente el signo del abanico, atrofia de interóseos, y la fuerza contra resistencia.3.      Trofismo de la piel, sequedad, falta de secreción sebácea y sudorípara, con incre-mento de la temperatura, venas visibles con apertura de lo shunt arteriovenosos. Alteración de uñas y fáneras.Debe completarse el examen, con la realización de una radiografía en tres posicio-nes: frente con foco en antepié, perfil con apoyo monopódico y ¾ oblicuo.En caso de neuropatía, con hiperqueratosis y apertura de los shunt arteriovenosos, la temperatura medida con un termómetro infrarrojo esta aumentada. Una diferencia mayor de 2 grados de temperatura de una zona á la otra indica riesgo de ulceración y es lo más precoz del Charcot.Valoración del apoyo.            Hay que inspeccionar si hay deformaciones evidentes del pie, y gasto de los zapatos, plantillas, u ortesis, en forma anormal..            Hay que hacer caminar a los pacientes en punta de pie y en los talones. En la radio-grafía se ve si hay alteraciones del apoyo, luxaciones y fracturas, así como la densidad ósea.            Ver si hay dedos en garra, dedos en martillo, hallux valgus, alteraciones de la mar-cha, y otras deformaciones.

 

Fecha de Publicación: 2013-03-29 03:41:43

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