[2013-06-16]
CONTROL GLUCEMICO Y REDUCCION DEL PESO SIN HIPOGLUCEMIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2.
Schwart, S y col. Resumen de Mayo Clin Proc.
La reducción de peso ocasiona (especialmente con la cirugía bariátrica) la siguiente dismi-nución de estas comorbilidades:
· Resolución del 57 % de las migrañas.
· Pseudotumor cerebral resuelto en el 96 % de los casos.
· Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia: resuelto en el 63 % de los casos.
· Esteatosis hepática: 90 % de mejoría de esteatosis, 37 % resolución de la inflamación y 20 % de resolución de la fibrosis.
· Mejoría del 80 % del síndrome metabólico.
· La diabetes tipo 2 mejora en el 83 % de los casos.
· El síndrome del ovario poliquístico: se resuelve el 79 % del hirsutismo, 100 % de resolución de la disfunción menstrual.
· La enfermedad de estasis venosa se resuelve en el 95 % de los casos.
· La gota mejora en 77 % de los casos.
· La calidad de vida, mejora en el 85 % de los pacientes
· Hay una reducción de mortalidad del 30 a 40 % a 10 años.
· La depresión se resuelve en 55 % de los casos.
· La apnea obstructiva del sueño se resuelve en el 74 a 98 % de los casos.
· El asma mejora ó se resuelve en el 82 % de los casos.
· Hay una reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular del 82 %.
· La hipertensión se resuelve en el 52 a 92 % de los casos.
· El reflujo gastroesofágico se resuelve en el 72 a 98 % de los casos.
· La incontinencia urinaria de estrés se resuelve en el 44 a 88 % de los casos.
· La enfermedad degenerativa de las articulaciones se mejora en el 41 a 76 % de los casos.
Principios de tratar las causas de la hiperglucemia en diabéticos tipo 2..
1. No se olvide de la dieta y el ejercicio. Deje de fumar.
2. Tratamiento para prevención en los pacientes con alto riesgo.
3. Tratamiento temprano, aún farmacológico a los pacientes con prediabetes.
4. Rápidos cambios terapéuticos (2 a 4 semanas9.
5. Evite hipoglucemia, prefiera pérdida peso.
6. Idealmente, es la terapia combinada.
7. Cuando use insulina, use con 2 a 3 agentes antidiabéticos orales.
Etapas de tratamiento.
Prediabetes:
Terapia preventiva: dieta y ejercicio, pioglitazone, metformina ó incretina.
Diabetes:
Tratamiento combinado: dos ó los tres de metformina, pioglitgazona e incretinas.
Insulina en cualquier momento, pero con uno ó todos de los anteriores.
Controle la enfermedad cardiovascular: considere ranolazina, colesevelam, inhibidores de la alfa glicosidasa, bromocriptina.
Drogas antidiabéticas.
Metformina:
Pioglitazona.
Incretinas. Miméticos. Inhibidores DPP-4
Algoritmo de manejo.
Propiedades de los fármacos antidiabéticos actuales.
Metformina.
- Actúa activando la AMP quinasa.
- Su acción primaria es disminuir la producción hepática de glucosa.
- Las ventajas: hay gran experiencia, no hay ganancia de peso, ni hipoglucemia. Disminuye probablemente los episodios cardiovasculares (UKPDS).
- Las desventajas: los efectos gastrointestinales ((diarrea, calambres abdominales). Rara vez acidosis láctica. Déficit de vitamina B12. Contraindicada en insuficiencia cardíaca grave, acidosis, hipoxia, deshidratación.
- Es de bajo costo.
Sulfanilureas.
- Deben usarse los de segunda generación.
- Actúan principalmente cerrando los canales de K ATP en la membrana de las células beta.
- Su acción primaria es aumentar la secreción de insulina.
- Los avances son que hay amplia experiencia. Disminuye el riesgo de complicaciones micro-vasculares (UKPDS9. La desventaja con hipoglucemia, ganancia de peso, bloquea el pre acondicionamiento isquémico del corazón, efectividad de baja duración.
- Costo bajo.
Meglitinidas (glinidas)
- Cierran los canales de K ATP en las membranas de las células beta.
- Aumentan la secreción de insulina.
- Las ventajas: disminuye las excursiones postprandiales y gran flexibildiad de las dosis.
- Las desventajas: hipoglucemias, ganancia de peso, bloquea el preacondicionamiento isqué-mico del miocardio. Es necesario varias tomas diarias.
- El costo es alto.
Glitazonas.
- Actúan activando el receptor nuclear de transcripción PPAR-gama.
- Aumentan la secreción de insulina.
- La ventaja: no hipoglucemia, durabilidad, aumenta colesterol HDL, baja triglicéridos, se discute que disminuye eventos cardiovasculares el pioglitazone.
- Las desventajas: ganancia de peso, edema (insuficiencia cardiaca), fracturas óseas, cáncer de vejiga.
- El costo es alto.
Inhibidores de la alfa glicosidasa.
- Actúan inhibiendo la alfa glicosidasa intestinal.
- Enlentecen la digestión-absorción de los hidratos de carbono en el intestino.
- Las ventajas: no producen hipoglucemia, disminuyen las excursiones postrpandiales, dismi-nuyen los eventos cardiovasculares, sin acción sistémica.
- Las desventajas: una modesta disminución de la Hb A1c, efectos colaterales gastroenteroló-gicos (meteorismo, diarrea), dosis frecuentes diarias.
- El costo es moderado.
Inhibidores de la DPP-4
- Su acción es inhibir DPP-4 aumentando las concentraciones y la acción postprandial activa de las incretinas (GLP-1, GIP).
- Las ventajas: eficacias generalmente modesta eficacia para disminuir la Hb A1c, urticaria, angioedema, ocasional pancreatitis.
- Costo alto.
Secuestrantes ácidos biliares.
- Une los ácidos biliares en el tracto intestinal, aumenta la producción de ácidos biliares he-páticos.
- La acción fisiológica es desconocida, pero bajaría la producción de glucosa hepática y aumentaría los niveles de incretina.
- Las ventajas: no hipoglucemia, baja el colesterol de LDL.
- Las desventajas: poco efecto sobre Hb A1c, constipación, aumenta triglicéridos, puede dis-minuir la absorción de oras medicamentos.
Agonistas 2 dopamina.
- Actúa activando los receptores dopaminérgicos. Modula el metabolismo de regulación hipotálamico, incrementando la sensibilidad insulina.
- Ventajas: no hipoglucemia, disminuye los eventos cardiovasculares ¿.
- Las desventajas: eficacia modesta Hb A1c, mareos, síncope, náuseas, fatigas, rinities.
- Costo alto.
Agonistas del receptor GLP-1
- Activa los receptores GLP-1.
- Aumenta la secreción de insulina (glucosa dependiente), disminuye la secreción de gluca-gon (glucosa dependiente), enlentece la evacuación gástrica, aumenta la saciedad.
- Las ventajas: no hipoglucemia, reducción del peso, potencia la masa y función de las célu-las beta. Acción protectora cardiovascular?.
- Las desventajas: efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos), pancreatitis? Cáncer medular de tiroides. Es inyectable, requiriendo entrenamiento.
- El costo es alto.
Miméticos amilina (Pramlintide).
- Activa del receptor de la amilina.
- Disminuye la secreción del glucagon.
- Enlentece el vaciamiento gástrico.
- Aumenta la saciedad.
- Las ventajas: disminuye la excursión de la glucosa postprandial. Reduce el peso.
- Las desventajas: disminuye moderadamente la Hb A1c, efectos colaterales gastrointestina-les (náuseas, vómitos), hipoglucemia si no se reduce dosis de insulina, inyectable, es nece-sario varias dosis diarias.
- Costoso.
Insulina:
- Activa el receptor de insulina.
- Aumenta el consumo de glucosa, disminuyendo la producción hepática de glucosa.
- Las ventajas: efectividad universal, eficacia teórica no limitadas, disminuye el riesgo micro-vasculares.
- Las desventajas: hipoglucemia, pérdida de peso, efectos mitogénicos, inyectable, necesita entrenamiento, miedo por pacientes.
Conclusión
Hay una cerrada relación fisiopatológica entre la diabetes, el sobrepeso, la obesidad y la en-fermedad cardiovascular. Recordar que el 80 % de los diabéticos tipo 2 adultos tienen sobrepeso u obesidad
Un manejo ideal de la diabetes tipo 2 es controlar la hiperglucemia lo más temprano posi-ble, sin causar ganancia de peso ni hipoglucemia.
Una pérdida de peso, aunque sea moderada puede mejorar el control glucémico, la presión arterial, los lípidos y otros factores de riesgo cardiovasculares.
Los medicamentos que bajen de peso y reduzcan la glucemia, y que puedan tener otros efectos beneficiosos sobre factores de riesgo cardiovasculares deben ser considerados prioritarios en la elección de fármacos.
Fecha de Publicación: 2013-06-15 04:50:34
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