Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición

Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición

Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

1) Bases tratamiento diabetes. 2) Diabetes y enfermedad renal

+info - [2014-03-12]

1) Se dan las pautas de tratamiento, los objetivos, medidas higiénico dietéticas, seguimiento y medicación. 2) se analiza la corrección del tratamiento de acuerdo a la existencia de enfermedad renal con la diabetes.

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES.Dr. Adolfo V. Zavala.            La diabetes es una enfermedad de gran prevalencia, relacionado con el síndrome X plurimetabólico, que esta incrementando la misma.  Es un síndrome, ocasionado por un déficit absoluto o relativo de insulina, que ocasiona alteraciones metabólicas múltiples. Puede ser asintomática y ocasiona gran número de complicaciones crónicas, las que causan un gran gasto económico.            Se ha demostrado que el tratamiento adecuado de la diabetes, con un control metabólico correcto evita o enlentece la evolución de las complicaciones crónicas.            El tratamiento de la diabetes debe ser integral, cumpliéndose  los siguientes objetivos:-          Lograr y mantener un estado de nutrición satisfactorio.-          Que exista un crecimiento y desarrollo adecuado.-          Tener una capacidad física o psíquica de acuerdo a las potencialidades de cada individuo.-          Normoglucemia en ayunas y postprandial, constante, sin feriados, ni vacaciones.-          Un estilo de vida saludable, con control de los factores de riesgo de la ateroscle-rosis, especialmente tabaquismo, dislipemias, hipertensión arterial, obesidad y sedentarismo.-          Evitar y enlentecer la evolución de las complicaciones crónicas de la diabetes. Debe lograrse el siguiente control metabólico:- Glucemia en ayunas: entre 80-125 mg %. - Glucemia postprandial  hasta 140, no superando los 200 mg %..-          Hb A1 c no más de 7  % y si es posible menor de 6 %.-           Colesterol total menor 200 mg %.  -          Colesterol de LDL menor 100 mg % y con muchos factores de riesgo menor de 70 mg.  -         Colesterol de HDL mayor de 40 mg %  en el hombre y en la mujer mayor de 50 mg %.TG.   Triglicéridos menor de 150 mg %.            TG postprandiales dentro de lo normal..              IMC menor de 30 y lo ideal entre 18.5 y 25.            Cintura  menor de 94  y no más de 102 cm en hombres y 80 cm en mujeres, no superando los 88 cm.            Presión arterial menor de 130-80 mm Hg.            No fumar.              Evitar sedentarismo.             Para lograr esto, es clásico definir los elementos terapéuticos de la diabetes como una cuadriga, con conductores que no deben faltar nunca:1)      Plan de alimentación.2)      Actividad física, evitando el sedentarismo.3)      Educación diabetológica.Si no se lograr un buen control metabólico con lo anterior, agregar:      4) Medicación: drogas antidiabéticas en los diabéticos tipo 2 e insulina en los diabéticos tipo 1.             Los pacientes luego del descubrimiento de la diabetes, donde hay que controlar la enfermedad, ver factores desencadenantes y calmar el estrés psicológico ocasionado por la aparición de la enfermedad, hay que verlo frecuentemente. Cuanto mayor sea el con-tacto con los enfermos mejor es el control de la diabetes.Los Los pacientes diariamente deben hacer el automonitoreo de la glucosa en sangre: se-gún el peso y la hemoglobina glicosilada, especialmente los diabéticos tipo 1, como míni-mo dos veces por día. Los diabéticos tipo 2 si reciben insulina deben hacer el control de la glucemia dos veces por semana en ayunas, en otros horarios y si aparece algún síntoma. Debe intensificarse el monitoreo, si la hemoglobina glicosilada es elevada, hay síntomas o cambios inesperados del estilo de vida.Los enfermos deben saber manejar su plan de alimentación, tener un programa de actividad física supervisada, cuidar sus pies, anotar los controles, y tomarse la presion arterial.Una vez superado el stress agudo y el control inicial de la enfermedad, hay que ver a los diabéticos tipo 1 como mínimo una vez por mes y los diabéticos tipo 2 cada tres meses. En la consulta médica hay que realizar examen físico, evaluar el cumplimiento y entendimiento de las indicaciones, reinforzar la educación y pedir periódicamente ciertos exámenes complementarios, detectando precozmente las complicaciones.En ocasión del examen habitual de los diabéticos debe hacerse:-          Glucemia en ayunas, glucemia postprandial y glucosuria de 24 horas. -          Si las glucemias superan los 250 mg % y en especial si hay síntomas debe medirse la cetonuria.-          Cada dos meses medir la hemoglobina glicosilada  A1c.-          Muy ocasional y cuando pueda haber duda de la Hb A1c, solicitar otras proteínas glicosiladas (especialmente la fructosamina).- Cada 6 meses en los diabéticos tipo 2 y menos frecuentes en los tipo 1, solicitar el perfil lipídico mínimo (colesterol, triglicéridos y colesterol de HDL). Según los resultados soli-citar otros estudios.Cada año debe pesquizarse lar complicaciones:- Examen ocular con pupila dilatada. En los diabéticos tipo 1, con más de 10 años de evolución de la enfermedad una retinofluoresceinografía.- Examen del pie, valorando si existe vasculopatía periférica, si hay neuropatía o altera-ciones del apoyo. Hacer radiografía de ambos pies de frente (con foco en antepié), perfil con apoyo monopódico y tres cuartos oblicuo (si posible digital).- Evaluación cardiovascular, con ECG y ergometría graduada a todo diabético mayor de 35 años o con una antigüedad de la enfermedad superior a los 10 años. Si hay hiperten-sión arterial, es conveniente una radiografía de tórax y un ecocardiograma. Si se encuen-tran patologías es conveniente un estudio isotópico y en ocasiones una coronariografía.- La radiografía de tórax anual, es conveniente además de los diabéticos hipertensos.- Examen renal con función renal y excreción de proteinuria o microalbuminuria.- Examen bucal.- Glóbulos rojos y eritrosedimentación.-          Examen general.-       En los que se sospecha un problema vascular, puede pedirse marcadores del daño endotelial: microalbuminuria, PCR altamente sensible, troponina, péptido atrial natriuré-tico, cistatina C) y de trombogénesis (fibrinógeno, factor von Willegran).Los diabéticos, especialmente los obesos pueden tener más cáncer de mama, útero, ovarios, colón, páncreas. También más divertículos de colón, litiasis biliar. Puede haber colecistitis no litiasicas.Cuando un diabético se descompensa sin causa aparente hay que ver si existen infecciones ocultas, las que puede ser una tuberculosis o micosis profunda. También debe descartarse episodios vasculares.Debe insistirse en el cuidado de los pies, que comprendan como hacerlo y que lo hagan. Hay que insistir en la educación diabetológica y la adherencia al tratamiento.Recordar la toxicidad de la glucosa y las etapas en la evolución de la diabetes. Que si no se controla adecuadamente se van perdiendo células beta, llegando al fracaso a los hipoglucemiantes orales. Por eso debe anticiparse la hiperglucemia, controlando ade-cuadamente la enfermedad.Hay que buscar y manejar los factores de riesgo de la aterosclerosis.De       De acuerdo a un estudio realizado en USA, solo el 8 % de los diabéticos es atendi-do por un especialista en diabetes o endocrinólogo. El resto lo atienden los clínicos u otras especialidades.Además el 31 % de los pacientes son atendidos en menos de 10 minutos, el 38 %entre 11 y 15 minutos y el resto en más de 15 minutos.Se encontró en muchos centros que no se cumplen los estándares de tratamiento. Observándose peor control metabólico y más complicaciones en los enfermos que no consultaban nunca con un equipo especializado.Por ello es fundamental realizar el programa educativo anual, de dos o tres días, donde se evalúa el conocimiento diabétológico, el entendimiento y cumplimiento de las indicaciones médicas, la existencia de complicaciones, realizándose un informe para el médico tratante del seguimiento y controles a realizar.Bases de tratamiento:           No deben faltar nunca en cualquier tipo de diabético:Plan de alimentación, siendo la base la pirámide de alimentos, igual que la población normal, adaptándola al tipo de diabetes y al tratamiento de cada enfermo.Educación diabetológica, continua, reforzando siempre la misma y favoreciendo la adherencia al tratamiento.Ejercicios, evitando el sedentarismo y en muchos casos actividad programada y supervisada.Cambio estilo de vida, es fundamental un modelo sano de vida. No dejarlo aunque no se controle con el mismo y deba tomarse medicación. Debe cambiarse el estilo de vida, para prevenir la gran frecuencia de diabetes y el síndrome X plurimetabólico.  Siendo suplentes si no se controlan con los anteriores.– Antidiabéticos orales.Insulina.En muchos casos además de la medicación para la diabetes, debe indicarse para las comorbilidades y para los factores de riesgo de la aterosclerosis y las complicaciones de la diabetes.Fármacos para los diabéticos tipo 2.            En estos pacientes la enfermedad se debe a dos defectos básicos: resistencia a la insulina y falla de las células beta. Además de la hiperglucemia en ayunas, existe la hi-perglucemia postprandial, debiendo anticiparse la hiperglucemia.            Por ello, el tratamiento debe ser escalonado, en la mayoría de los pacientes con asociación de fármacos: sensibilizantes a la insulina, que son la base el tratamiento y secretagogos.            Primero debe controlarse la hiperglucemia en ayunas y como orientación las drogas a utilizar son:Glucemias menores 150 mg %:Metformina (la droga de primera elección), thiazolinodionas o inhibidores de la alfa glicosidasa y de la lipasa.Glucemias entre 150-250 mg %.-Sulfonilureas, glitazonas, inhibidores de la DPP-4, agonistas GLP-1, meglitinidas o insulina en forma secuencial.Combinación sulfas con metformina, u otras asociaciones de sensibilizantes a la insulina y secretagogos.-          Asociación metformina y glitazonas.-          Si hay hiperglucemia postprandial, y no se ha controlado con la medicación anterior se puede indicar incretinas, o agregar una tercera droga, con diferente mecanismo de acción.–En rara ocasiones insulina en dos dosis.Glucemia superior a 250 mg %.Insulinoterapia secuencial o en dos dosis.-          Asociación de insulina con incretinas.             Además de las cifras de la glucosa, la elección de fármacos variara según otros elementos:-          Además del nivel de la glucemia en ayunas, hay que observar las cifras de la glucemia  postprandial. Según la que predomine son la droga aconsejada y si se elevan las dos, deben hacerse asociación de drogas.-          La existencia de síntomas. Cuanto más síntomas y especialmente la astenia indica falta de acción insulínica.- La obesidad indica resistencia a la insulina, indicándose más sensibilizantes a la insuli-na. Al contrario el adelgazamiento y la pérdida de peso, falta de acción insulínica con necesidad de secretagogos o insulina.- La edad, además de las complicaciones ocasiona disminución de la función renal, hepá-tica, etc., lo que altera la biodisponibilidad de las drogas. Además los gerontes, tienen más interacción de drogas, con polifarmacia.Insuficiencia renal o hepática. En general en casos importantes, preferimos la insulina.Otras complicaciones, como el infarto agudo, luego de la angioplastia, stress de todo tipo. En muchos casos es mejor la insulina, por mejorar el metabolismo aeróbico con preservación de fibras musculares, estabilidad de membrana, etc.Alcoholismo: en estos casos no puede indicarse la metformina. Fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 1.            En estos pacientes, el tratamiento esta basado además de las medidas higiénico dietéticas en la insulina, que debe realizarse con un esquema de insulinoterapia conven-cional ó lo que es mejor con insulinoterapia optimizada. Conclusiones:            En resumen la base del tratamiento de la diabetes es:• El manejo debe ser integral e individualizado para cada paciente.• La base son las medidas higiénico-dietéticas..•Si no se controla con las mismas, dar fármacos y por último la insulina, pero sin suspen-der, e insistiendo con las anteriores.•Hay que tener un buen estilo de vida.•Debe lograrse cumplir los objetivos del control y del tratamiento.-          Búsqueda y control factores de riesgo de la aterosclerosis.• Hay que hacer el automonitoreo glucémico y controlar a los pacientes con frecuencia.•Búsqueda y prevención de las complicaciones crónicas de la diabetes.•Prevención de la diabetes.•Manejo de la enfermedad en equipo y cumpliendo las normas internacionales. •Hay que obtener el mejor control metabólico posible, con Hb A1 c normales, no superando los niveles de 6 a 6.5 %.•Deben disminuir las complicaciones agudas.•Bajar complicaciones crónicas.   COEXISENCIA DE DIABETES E INSUFICIENCIA RENAL.            La asociación de las mismas aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. Los fac-tores de riesgo cardiovasculares (diabetes 2, tabaco, obesidad, hipertensión, dislipemia, facto-res de riesgo genéticos y factores de riesgo adquiridos) producen la enfermedad renal (daño glomerular e intersticial) y la enfermedad cardíaca (incremento riesgo isquémico, hipertrofia ventricular izquierda), existiendo una relación muy estrecha entre la fisiopatología en la dia-betes tipo 2 entre la enfermedad renal y cardíaca.            El adecuado control de la diabetes, permaneces como lo más importante para la pre-vención y tratamiento de la enfermedad renal y cardíaca. Es fundamental controlar la obesidad, el tabaco, la hipertensión y el sedentarismo            El tratamiento de la diabetes tipo 2 es más ó menos estricto según las siguientes caracte-rística:

  • Actitudes del pacientes y esfuerzo  para lograr tratamiento
    • Más estricto: más motivado, excelente adhesión, capacidad de auto cuidado.
    • Menos estricto: menos motivado, no adherente, poca capacidad auto cuidado.
Riesgo potenciales asociados con hipoglucemias y otros efectos adversos.
    • Más estricto cuando el bajo y menos estricto cuando es alta.
  • Duración enfermedad.
    • Más estricto en recién diagnosticada, y menos estricta cuando es de larga duración.
  • Expectativa de vida.
    • Más estricta cuando es larga, menos cuando es baja.
  • Comorbilidades importantes.
    • Más estricto cuando están ausentes y menos estricto cuando son moderadas ó severas.
  • Complicaciones vasculares establecidas.
    • Más estricto cuando son ausentes y menos estricto si las mismas son leves, moderadas ó severas.
  • Recursos del sistema para afrontar tratamiento.
    • Estricto cuando están rápidamente disponibles.
    • Menos si son limitados.
Regulación de medicación según declina función renal.
  • Metformina. Riesgo de acidosis láctica.
    • Contraindicada cuando la creatinina séricas es mayor de 1.4 en mujer y 1.5 en hombres.
  • Inhibidores de DPP-4.
    • Reducir dosis salvo el linagliptin.
    • Monitorear función renal.
  • Agonistas del GLP-1
    • Se potencian con la alteración de la función renal.
    • Usar con precaución. No usar exenatide o el liraglutide en insuficiencia renal.
  • Sulfanilureas.
    • Aumenta el riesgo de hipoglucemia.
    • Hay que ajustar las dosis.
    • Monitorear la función renal.
  • Glinidas.
    • Más riesgo de hipoglucemias con la nateglinida.
  • Glitazonas.
    • Riesgo de retención líquidos, insuficiencia cardíaca, ganancia de peso y fracturas.
  • Inhibidores alfa glicosidasa.
    • Contraindicado en insuficiencia renal severa.
    • Efecto moderado de bajar la glucosa y efectos colaterales gastrointestinales.
  • Insulina:
    • Incremento riesgo hipoglucemia.
    • Se altera la farmacodinámica de la insulina.
    • Ajustar dosis.
Metabolismo y ajuste dosis de incretinas en insuficiencia renal.
  • Sitagliptina: se elimina por riñón.
    • 50 mg/día si clearance creatinina es entre 30 y 60 ml/minuto.
    • 25 mg/día se clearance es menor de 30 ml/min.
  • Saxagliptina: eliminación renal y hepática.
    • 2.5 mg/día si clearance es menor de 30 ml/minuto.
  • Linagliptina: eliminación hepática.
    • No necesita ajuste de dosis.
  • Vildagliptina: eliminación renal.
    • No se recomienda si el clearance es menor de 60 ml/minuto.
  • Exenatide. Eliminación renal.
    • No usar si el clearance de creatinina es menor de 30 ml/ minuto ó insuficiencia renal.
    • Usar con precaución en trasplantes renal.
    • Usar con precaución y comenzar con dosis baja e ir aumentando poco a poco con clearance entre 30 y 50 mil/min.
  • Liraglutide: No usar en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa 
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Fecha de Publicación: 2014-03-12 12:48:33

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