Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición

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Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Eficiencia y equidas en sistemas de salud de LatinoAmérica

+info - [2014-04-10]

Ven como esta la Salud Pública en Latinoamerica

REFORMA, EQUIDAD Y EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMÉRICAIngrid Vargas Lorenzo y col. Inequidad e ineficiencia siguen constituyendo los dos problemas centrales de los sistemas de salud lati­noamericanos. Casi tres décadas después del ini­cio de los programas de ajuste estruc-tural y de las reformas sectoriales, el escenario continúa siendo de­salentador: el gasto público en salud como proporción del producto interior bruto (PIB) se estanca, mientras que el privado se dispara; los servicios públicos se deterioran y el acceso y la utilización de los servicios de salud han disminuido. Se mantienen importantes desigualdades de salud y oportunidades diferentes de acce-so, que afectan al 39,8% de la población de la re­gión (209 millones) en situación de pobreza. Si bien diversos factores del contexto han influido en este resultado como la desarticulación de las es­tructuras estatales, la corrupción y las crisis presupuestarias, no se puede negar el papel de las políticas de reforma del sector salud impulsadas por las agen­cias multilaterales. Organismos como el Banco Mun­dial (BM), el Fondo Monetario Internacional (FMI), los bancos regionales, la Unión Europea y la Organización Mundial de la Salud (OMS) promovieron cambios en la forma de financiar los servicios de salud y de organizar la provisión, que incluían la orientación de los ser­-vicios públicos de salud hacia el control de enferme­dades y la privatización de la atención en salud.     Esta elección provocó la desintegración de la atención y la prevención de las enfermedades y tuvo un importante papel en el fracaso del control de enfermedades en los países en vías de desarrollo. Algunas cooperaciones bilaterales europeas, como la francesa, la belga, la alemana y la española, siguieron apoyando el fortalecimiento de los sistemas públicos de atención de salud, pero con un impacto marginal por diversos motivos: planificación limitada, inestabilidad pre­supuestaria y de la continuidad de los proyectos, y dis­persión de las iniciativas. A su vez, desde hace unos años, algunos países latinoamericanos se han ido ale­jando de la estrategia seguida por los organismos mul­tilaterales, aunque otros persisten en estas políti­cas.El objetivo de este artículo es reflexionar sobre las reformas del sector sanitario promovidas durante tres décadas en Latinoamérica y analizar las consecuen­cias en términos de equidad y eficiencia de una de ellas, la competencia gestionada. Se considera específica­mente el papel de la cooperación española y se finali­za con recomendaciones para la mejora de las políti­cas de cooperación internacional en salud. Las políticas de reforma del sistema de salud en Latinoamérica y sus actores.Tras un período de expansión de los sistemas de salud públicos latinoamericanos, la crisis económica de los años ochenta se acompañó de los programas de ajus­te estructural del BM y el FMI11: los países de la región debían reducir el gasto social a cambio de la extensión de créditos para financiar la deuda pública. A pesar de que se comenzó a identificar la «mala asignación» (mis­targeting) como causa de la escasa efectividad de las políticas estatales para responder a las necesidades bá­sicas de los más necesitados, los nuevos programas no se centraban en aumentar la eficiencia del sector pú­blico, sino en limitar su rol. Se promovieron políticas de reducción de la pobreza basadas en la aceleración del crecimiento económico –dejando de lado los intentos de redistribución de décadas anteriores–, la focalización del gasto en los segmentos más vulnerables; y la partici­pación del sector privado en educación, salud y pen­siones. En el ámbito de la salud, el BM fue ganándole li­derazgo a la OMS.. Tras un primer intento en África, sus informes de 1989 y 1993 definieron los conte­nidos básicos de las reformas de salud introducidas en la región en la segunda etapa de la neoliberalización: separación de las funciones de financiación y provisión, con disminución de la intervención del Estado en la pro­visión de bienes y servicios y fortalecimiento de su fun­ción reguladora; reorientación de la oferta pública prio­rizando la prestación de servicios básicos de bajo coste para el control de algunas enfermedades para los más necesitados; descentralización de los servicios; intro­ducción de mecanismos basados en la competencia (casi mercados) y recuperación de costes para mejo­rar la eficiencia, y estímulo a la privatización, sobre todo de la asistencia médica y de la gestión del asegura­miento. La mayoría de las agencias internacionales multi­laterales –Banco Interamericano de Desarrollo, Orga­nización Panamericana de la Salud (OPS), OMS–, al­gunas bilaterales –Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional (USAID) – organizaciones no gubernamentales (ONG) y fundaciones privadas pro­porcionaron apoyo financiero, logístico y técnico a las reformas neoliberales promovidas por el BM, con re­cursos y márgenes de acción muy amplios y, teórica­mente, buscando la mejora de la gobernabilidad y el fortalecimiento institucional. La aceptación por los gobiernos de las políticas for­muladas por los organismos multilaterales, además de por la falta de discursos alternativos, se vio favoreci­da por el apoyo de algunos sectores con intereses di­versos: el médico interesado en trabajar a tiempo par­cial en un sector público estrangulado para seleccionar pacientes para sus clínicas privadas, el farmacéutico por la oportunidad de extender el mercado privado de atención, y las clases medias y altas, que se negaban a pagar impuestos para financiar los sistemas públicos de salud, prefiriendo que los recursos provinieran de la cooperación internacional. La aplicación de las políticas de ajuste en un con­texto de crisis económicas repetidas propició un no­table deterioro de los indicadores sociales12 y el aumento de la desigualdad. En el ámbito de la salud, tampoco se obtuvieron los efectos deseados; por el contrario, al­gunos acabaron descritos en el boletín epidemiológi­co de la OPS, como la primera epidemia de cólera en América en el siglo XX.El modelo de competencia regulada y su impacto en la equidad y la eficiencia                Una de las reformas promovidas, relacionada con la financiación y la organización del sector salud, fue el modelo denominado «competencia regulada» (ma­naged competition), o «plu-ralismo estructurado» en ver­sión latinoamericana, que surgió en Estados Unidos en los años setenta y fue ampliamente adaptado en el contexto latinoamericano, con la expectativa de me­jorar la equi-dad, la eficiencia y la calidad de la aten­ción. Acompañó los procesos de liberalización de los segu-ros sociales y se introdujo en el sector privado. Chile implementó en 1981 un sistema de asegura-miento privado (ISAPRE), al que podían optar trabajadores con un salario elevado y que recibía una transferencia de fondos públicos –se trasladaba la contribución obliga­toria a la ISAPRE elegida (opting-out)–, mientras que el resto de la población estaba cubierto por la asegu­radora pública, FONASA. En Colombia, a partir de la Ley 100 de 1993 se realizó una reforma radical, con la introducción de administradoras de fondos públicos –Empresas Promotoras de Salud (EPS) para el régi­men contributivo y Administradoras del Régimen Sub­sidiado (ARS)– que debían garantizar paquetes de be­neficios diferentes en cada régimen, a cambio de un pago per cápita. En 2001, la República Dominicana puso en marcha un sistema muy parecido al colom­biano. En Uruguay, el sector público cubre a la pobla­ción que no ha podido comprar un seguro de salud con alguna Institución de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). El modelo de competencia regulada, aunque con variaciones entre países, presenta dos elementos comunes: a) la separación de la financiación y la pro­visión de los servicios de salud, y b) la introducción de un intermediario –las administradoras de fondos pú­blicas y privadas– que, a cambio de una asignación per cápita, se responsabilizan de la prestación de ser­vicios para su población afiliada, y proveen directamente o mediante su contratación con proveedores públicos o privados.El modelo de competencia gestionada fue y sigue siendo promovido, a pesar de la controversia que ha generado por carecer del respaldo, tanto de la evidencia científica como del consenso social (en algunos paí­ses se organizaron campañas públicas en contra de la gestión de servicios públicos por aseguradoras pri­vadas). Asimismo, diversos autores demostraron que se ha permitido la entrada de importantes multi­nacionales en el sector privado de aseguramiento y pro­visión de salud, así como su incursión en el sector pú­blico. Es más, aunque no se ha realizado hasta el momento una evaluación general sobre el impacto de las reformas sobre la equidad y la eficiencia, se dis­pone de resultados parciales que indican que no han obtenido el impacto deseado. La equidad en la financiación.Un análisis de la financiación del sistema de salud en estos países –valoración de las fuentes y su peso– muestra una situación de inequidad, cuya causa es, fun­damentalmente, el elevado porcentaje de gasto pri­vado en salud –que representa la mayor parte del gasto– y la disminución de fuentes progresivas como las con­tribuciones a la seguridad social, con la excepción de Colombia. El elevado gasto privado en estos países res­ponde a diversas causas: los copagos que imponen las aseguradoras, las numerosas enfermedades no cu­biertas y unas tasas de afiliación muy bajas. Dentro del gasto privado, el gasto individual es la fuente de finan­ciación más regresiva debido a la relación inversa entre la situación socioeconómica y la salud del individuo. La equidad en el gasto.Otro indicador de inequidad del sistema de salud en estos países es la diferencia en el gasto per cápita en salud entre regímenes y niveles de renta que favore­cen al contributivo/privado y a los deciles de renta más altos. Por ejemplo, en Chile, a pesar de que la pobla­ción que ha escogido ISAPRE –más joven y saludable– supone el 22% de la población total, gasta el 43% de toda la atención médica del país. Igualmente, los mu­nicipios que se encuentran en el decil más alto de renta gastan 22 dólares más que los situados en el decil más bajo. En Colombia, mientras que el gasto per cápita de los afiliados al régimen contributivo es de 131 dó­lares, en el régimen subsidiado es de 73 dólares, y el de la población sin cobertura de 30 dólares. En Uru­guay, el sistema privado IAMC destina 568 dólares por año a cada afiliado, y el sistema público destina 259 dólares.La equidad en el acceso.El modelo de competencia regulada se promueve, entre otras razones, como mecanismo para extender la cobertura de la atención en salud. No obstante, las tasas de afiliación siguen siendo bajas: un 67,4% en Chile, un 21% en la República Dominicana y un 46,6% en Uruguay; incluso en Colombia, país que se utiliza como ejemplo del incremento en la cobertura tras la refor­ma, sólo el 61,8% de la población está afiliada y, de ésta, sólo un 23% al régimen contributivo. Además, es im­portante resaltar que la cobertura de seguro no equi­vale a acceso a una atención adecuada. Una impor­tante fuente de inequidad es la diferencia entre los paquetes de beneficios para los diversos segmentos de población, junto con la concentración de la afiliación a los regímenes más generosos en los quintiles de renta más elevados. Así, en Colombia, los beneficios que dis­frutan los afiliados al régimen subsidiado –precisamente aquella población con un menor nivel de ingresos y con peores niveles de salud– no alcanzan el 70% del régi­men contributivo. En Chile y Uruguay las asegura­doras también ofrecen paquetes más amplios que el sis­tema público, especialmente en atención especializada. La probabilidad de acceder al régimen contributivo o al aseguramiento de ISAPRE e IAMC es mucho menor para la población con menos renta: en Colombia el 6,1% de la población del primer quintil de renta más baja está asegurada, frente al 78,9% del último quintil. En Chile, la mayoría de las personas de los primeros cuatro quin­tiles están afiliados al sistema público y sólo en el quin­to quintil (el 20% más rico de la población) se aprecia una mayor afiliación a las ISAPRE.                  La introducción de la competencia en el asegura­miento no parece haber revertido en un mayor acce­so a los servicios públicos. En Colombia se registra una disminución de la utilización por la población no afi­liada, que antes de la reforma era atendida por el sec­tor público. En Uruguay y Chile la diferencia en las tasas de utilización se encuentra en la atención especiali­zada, que en este último país es 3 veces mayor en el decil de renta más alto que en el más bajo. Diversos estudios muestran las numerosas barreras al acceso de la población que aseguradoras y prestadores in­troducen para controlar la utilización de servicios y re­ducir los costes. Entre ellos, los copagos, el con­trol sobre la práctica médica al integrarse la aseguradora con los prestadores, las autorizaciones de los servi­cios y la reducción de actividad incentivada por el pago per cápita a proveedores. En Chile, el 24% de los afi­liados a las ISAPRE recibía servicios anualmente de los hospitales públicos por no poder afrontar los co­pagos. En Colombia la barrera económica es una de las principales causas por las que la población afilia­da al régimen subsidiado no acude a los servicios de salud. Los prestadores públicos, buscando su sos­tenibilidad financiera, priorizan a los pacientes ase­gurados mejor pagados, introducen barreras a la uti­lización y, en ocasiones, llegan a rechazar la atención de la población sin asegurar. Estos resultados no hacen sino confirmar los estudios realizados en Estados Uni­dos, que muestran cómo a largo plazo la competen­cia entre aseguradoras puede producir una reducción en el acceso, como respuesta al incremento de cos­tes. La eficiencia.Los costes administrativos que genera la compe­tencia gestionada son uno de los elementos de inefi­ciencia. La existencia de múltiples pagadores eleva el número de transacciones y los gastos asociados de afi­liación, comercialización y facturación. En Chile, estos costes representan un 19% del gasto anual de las ISAPRE, y en Colombia alcanzan el 17% del gasto en salud. Ello contrasta con los resultados del estu­dio clásico de Woolhandler y Himmelstein, que esti­ma que los costes administrativos de un modelo sani­tario de único pagador, como el canadiense, equivalen a un 8-11% del gasto.             Otra de las fuentes de ineficiencia relacionada con la competencia en el aseguramiento es la selección de riesgo. Las aseguradoras poseen poderosos mecanis­mos –los planes de seguro ajustados por riesgo– para excluir, por ejemplo, a los pacientes crónicos, de forma que a medida que el afiliado envejece se va reducien­do el grado de protección efectiva. Como consecuen­cia de ello, los afiliados con enfermedades crónicas aca­ban retornando al sistema público. En Chile, por ejemplo, los mayores de 65 años se concentran en mayor medida en el sistema público (FONASA), con un 86,1%, y menos en las ISAPRE (3,2%).         Finalmente, los defensores de los modelos de competencia mantienen que bajo una regulación apro­piada, una mayor competencia entre las administradoras junto con una mayor capacidad de elección del con­sumidor, podría mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios. No obstante, diversos autores muestran, en países como Estados Unidos, la complejidad de regu­lar mercados de aseguramiento por los problemas de información asimétrica. En países con un funciona­miento débil del Estado, como los de esta región, la re­gulación se vuelve aún más problemática.El papel de la cooperación Española en las políticas de salud de la región.La salud es uno de los sectores prioritarios de la Co­operación Española (CE) desde la Ley de Cooperación Internacional para el Desarrollo (Ley23/98)52, pero no se articuló como eje fundamental para el desarrollo hasta los Planes Directores3. El fortalecimiento institucional de los sistemas públicos de salud se definió como línea prioritaria de intervención y la CE apoyó diversos aspectos de las reformas de salud relacionados con la descentralización de los servicios de salud, el aumen­to de la cobertura, la planificación y la gestión a nivel de distrito y la formación de recursos humanos. No obstante, la CE se ha caracterizado por su dis­persión geográfica, la financiación por numerosas en­tidades públicas y la ejecución por muchos actores, con escasas evaluaciones sobre su actuación. La ayuda se ha canalizado a través de multiplicidad de pro­yectos (mayoritariamente implementados por ONG), asistencias técnicas, cursos y seminarios, que no siem­pre constituían respuestas a demandas locales. Es un tipo de cooperación que se considera poco efectivo por los altos costes de transacción, duplicación de esfuer­zos, fragmentación y el impacto limitado que conlleva. La CE se ha comprometido a aumentar el volumen y, sobre todo, la calidad de la ayuda en consonancia con el nuevo enfoque articulado tras la Declaración de París. Así, incorpora en su último Plan Director la apro­piación y el liderazgo nacionales y el compromiso de alinear sus políticas con las de los países receptores. Se trataría de cambiar la composición de la ayuda y ca­nalizarla a través de los nuevos instrumentos.         No obstante, las acciones en el sector sanitario han sido tímidas y algunas contrarias a estos principios. En 2006, sólo el 0,8% del total de la ayuda oficial al de­sarrollo neta, por parte de España, se destinó a los nue­vos instrumentos ya establecidos, sin iniciar ninguno adi­cional; se mantuvo un importante volumen de fondos para proyectos de las ONG61 y se impulsaron iniciati­vas regionales en Centroamérica que afectan a com­petencias de los Estados (compras de medicamentos esenciales e insumos estratégicos) y podrían debilitar sus sistemas públicos de salud. Conclusiones y recomendaciones.La introducción del mercado en el aseguramiento y provisión se promovió como mecanismo eficaz para me­jorar la eficiencia y el acceso a la atención en salud. A pesar de que en muchos países se ha impulsado la se­paración de funciones, los casi mercados o la partici­pación privada en los sistemas de salud, en Latino­américa estas reformas han sido mucho más radicales. En ello ejercieron un papel fundamental los organismos multilaterales, con el apoyo de diversos actores con in­tereses coincidentes. La cooperación española, como otras cooperaciones bilaterales europeas, mantuvieron su apoyo a los sistemas públicos, pero su influencia pa­rece haber sido limitada debido a factores diversos, entre ellos la dispersión en microproyectos ajenos a las po­líticas de los países receptores. Aunque no se puede atribuir a la competencia ges­tionada el origen de las inequidades en salud –también fruto de las profundas desigualdades en estos países, la debilidad de sus Estados y sus deficiencias demo­cráticas–, tampoco han supuesto una mejora en rela­ción con los modelos previos. Los análisis del incremento de cobertura en la afiliación que se utilizan como indi­cador de éxito no tienen en cuenta la población que uti­lizaba los servicios públicos antes de la reforma, el au­mento en el gasto ni los límites en el acceso32. A pesar de ello, se siguen promoviendo. Hay otros modelos más equitativos y fáciles de ad­ministrar, como los sistemas nacionales de salud y los seguros sociales únicos, como se deduce de los indi­cadores de salud de países como Costa Rica que, con un gasto per cápita 9 veces menor que Estados Uni­dos, obtiene resultados mejores o iguales en los prin­cipales indicadores demográficos62. Asimismo, los gas­tos catastróficos en salud de Costa Rica son 52 veces inferiores a los colombianos63. A corto plazo, se trata­ría de coordinar los distintos subsistemas de salud con función pública, para construir redes que permitan avan­zar hacia un sistema nacional de salud.         La CE, en primer lugar, debería ejercer su influen­cia en la orientación de las políticas del BM y agencias de las Naciones Unidas para promover el fortalecimiento de sistemas públicos de salud y utilizar la propia ex­periencia en la organización de uno de los sistemas de salud más eficientes de Europa. Pero, sobre todo, de­bería intervenir en la Unión Europea para que la coo­peración conjunta desempeñe un rol estratégico en la región, reformule su política internacional en salud y ade­cue sus instrumentos.         A escala nacional, la participación de la CE en los enfoques sectoriales podría ser una oportunidad para ir disminuyendo de forma paulatina la ayuda canalizada a través de los instrumentos tradicionales. Asimismo, en los Estados receptores que carecen de una política social, se de­bería contribuir a su desarrollo, con un apoyo al pro­ceso nacional de planificación y rectoría en salud, en colaboración con las instituciones sanitarias y las uni­versidades locales, mediante las actividades que sean requeridas (demostración, investigación y capacitación) y organizar estas actividades de forma coordinada y adaptada a cada país.

 

Fecha de Publicación: 2014-04-10 12:58:39

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