Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
[2014-07-19]
Prof. Dr. Adolfo V. Zavala.
El pie diabético es una de las complicaciones muy frecuente de la diabetes, la cuál es descuidada en su prevención y en su tratamiento, lo que resulta en la producción de gran número de amputaciones.
La Organización mundial de la Salud y la Federación Internacional de la Diabetes, han resaltado la necesidad de disminuir las amputaciones a la mitad; lo que se debe y se puede hacer.
Debemos comenzar con un examen exhaustivo de miembros inferiores en todos los diabéticos, valorando el riesgo de desarrollar úlceras del pie. Según el riesgo educar a los pacientes, e indicar maniobras protectoras y correctoras de las alteraciones presentes para evitar las úlceras.
Cuando hay una úlcera del pie, no es sólo el uso de antibióticos (que muchas veces no son necesarios), ni una limpieza con debridamiento y una pomada. El tratamiento del lecho de la herida depende de cada enfermo y del tipo de la úlcera.
El tratamiento de las úlceras del pie, debe ser integral, por eso la utilidad de un equipo coordinado por un médico experto en pie diabético. Comprende los siguientes elementos:
1. Control adecuado de la diabetes. Es aconsejable la insulina, aunque el control sea aceptable con antidiabéticos, pues la misma es anabólica, antiinflamatoria, estimula el heparan sulfato y mejora la función de los fibroblastos.
2. Normalización del estado de nutrición. Además del sobrepeso y la obesidad, es perjudicial la desnutrición, necesitándose proteínas para la síntesis de tejido. Una cantidad adecuada de músculo, es fundamental para el retorno linfático y venoso, así como la marcha.
3. Control de los factores de riesgo de enfermedades vasculares (hipertensión, lípidos, tabaco, etc.) Un cigarrillo disminuye 30 % la circulación durante 1 hora. Además altera la cicatrización, la oxigenación local y los factores de crecimiento.
4. Proteger y descargar la zona (es lo más común su descuido). Insistimos que hay pie diabético y muy raro la mano diabética por el apoyo del cuerpo, la presión hidros-tática, y el uso de zapatos. Estos son causa de el 80 % de las úlceras del pie. En caso de úlceras neuropáticas, sin isquemia, ni osteomielitis el patrón oro de des-carga es el yeso de contacto total. Otras formas son los caminadores (Walker), mejor si son con una venda de yeso para facilitar el cumplimiento.
5. Evaluar la circulación, descartando una isquemia grave. En caso de la misma, hay que enviar a un equipo con cirugía vascular. Tratar la alteración del flujo y el estrés oxidativo.
6. Descartar la infección superficial ó profunda, con amenaza de pérdida de la pierna ó de la vida del paciente. Tratar la infección, con limpieza, debridamiento, tratamien-to del lecho de la herida y antibióticos. Según el paciente, tipo y gravedad de la lesión, elegir el mismo y la vía. En casos de infecciones moderadas y severas, es mejor el tratamiento por vía parenteral, a veces combinado por vía oral. Valorar si hay necesidad de internación y de consultar un infectológo.
7. Manejo del lecho de la herida, dependiendo de cada paciente y el tipo de úlcera. El primer objetivo, fuera de descartar la isquemia grave, es el control de la infección. Luego manejar la cantidad de líquido de la úlcera y finalmente la mejoría del tejido y el cierre de la herida. Las curas son cerradas y húmedas. En caso de mucha secre-ción debe indicarse apósitos absorbentes de carboximetilcelulosa, maltodextrina, alginatos ó esponjas. Si es muy seco hidrocoloides, geles, hidrogeles.
Se usa un apósito primario para tratar la infección y/o mejorar el lecho de la herida y un apósito secundario para manejar el líquido.
Debe manejarse el borde de la herida, evitando la hiperqueratosis, la humedad, la celulitis y el socavamiento.
8. Limpieza. Debe limpiarse cuidadosamente con agua, jabón y solución fisiológica. En caso de infección puede usarse clorhexedrina diluída, ácido ácetico diluído, y soluciones de ácido hipocloroso.
9. Debridamiento cuidadoso y repetido, sacando todo tejido necrótico y desvitalizado. Si no hay alteración del flujo y hay mucha infección lo mejor es el debridamiento quirúrgico. Sino debe indicarse el debridamiento autolítico ó enzimático.
10. Manejo del exceso de líquido, con masajes, los apósitos, la bomba de vacío.
11. Mejorar el edema, con masajes, elevar los pies de la cama, y la presión doppler en tobillo es mayor de 80 mm Hg con vendaje compresivo.
12. Evitar la recidiva. Los pacientes que han tenido una úlcera de pie, tienen el riesgo de afectarse la otra pierna ó de repetirse la úlcera, en el 70 % de los casos. Por ello es fundamental que sea examinada por el médico especialista, por lo menos cada tres meses. Debe controlarse los factores de riesgo cardiovasculares y los elementos de riesgo de las úlceras. Es muy importante el cuidado adecuado de los pies, y el uso de medias, ortesis y zapatos adecuados.
13. Los diabéticos que han tenido una úlcera con amputación de parte del pie ó pierna, tienen una mayor morbimortalidad. Por ello es fundamental, no sólo cuidar el pie, sino controlar adecuadamente la diabetes, la presión arterial, los lípidos sanguíneos, etc. Debe evaluarse y tratarse las complicaciones de la diabetes, especialmente el corazón, que es la causa de enfermedad y mortalidad de todos los diabéticos.
RECUERDE: LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO, NO ES SOLO CUIDAR EL PIE. HAY QUE HACER UN TRATAMIENTO INTE-GRAL DE LA DIABETES, DE SUS COMPLICACIONES Y LOS FACTORES DE RIESGO.
IR AL PODOLOGO PARA CORTAR LAS UÑAS Y TRATAR LAS HIPERQUERA-TOSIS ES DE GRAN UTILIDAD, PERO NO ES SUFICIENTE PARA PREVENIR Y TRATAR LAS ULCERAS DEL PIE
ES MEJOR PREVENIR QUE CURAR. LAS LESIONES NO SE PRODUCEN DE UN DIA PARA EL OTRO. ES MEJOR IR A LA CONSULTA ANTE EL PRIMER CAMBIO QUE SE OBSERVE EN EL PIE.
Fecha de Publicación: 2014-07-19 07:27:24
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Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala
Fundada en 1993
Ex jefe División Nutrición Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Ex jefe Cátedra de Nutrición y Carrera de Especialista en Nutrición. Facultad de Medicina. UBA
Consultorio especializado en Pie Diabético. División Diabetología. Hospital de Clínicas. UBA
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