Tratamiento Heridas Miembro Inferiores
Educación Sanitaria22/7/2022
Como y que elegir.
Wound Source.
Octuber 2021
Las úlceras de miembros inferiores son de varias etiológicas: venosas, arteriales y diabéticas.13 % de los Norteamericanos sufren de úlceras de piernas, con 100.000 amputaciones por año. Hay que resaltar la importancia de la prevención y tratamiento multifactorial. Se ha demostrado el resultado de un manejo integral.
Valoración herida.
Utilizar paso por paso para identificar la etiología de las úlceras de extremidades inferiores optimizara la curación
Debe valorarse las
siguientes variables según el tipo de úlceras:
- Profundidad: las úlceras
arteriales: profundidad parcial, o completa.
- Venosas; superficiales,
parciales, o completas.
- Diabéticas: usar
clasificación de Wagner.
- Localización: úlceras
arteriales entre los dedos, en cabeza falanges, punta dedos, maléolo lateral,
angiosomas.
- Las venosas: en
pantorrilla debajo rodilla, en tobillo, o área maléolo.
- Diabéticas: planta pie,
cabeza metatarsiano, talón, puntos apoyo pie.
- Características úlceras:
las arteriales apariencia sacabocado, pálidas o necróticas. Exudado mínimo.
Aumento dolor al elevar pierna. Profundidad completa.
- Venosas. Borde irregular.
Moderado o exceso exudado. Tejido granular rojo. Disminuye dolor al elevar
pierna.
- Diabéticas: borde
hiperqueratósicos. Poco o moderado exudados. Disminu-ción o ausencia de la
sensación.
- Factores predisponentes:
las arteriales la edad avanzada, diabetes, enfermedad vas-cular periférica.
- Venosas: edema firme,
antecedentes de úlceras. Piel seca descamada. Hiperpigmentación. Dermatitis
posible.
- Diabéticas: neuropatía
diabética. Diabetes no controlada y de larga duración. Infección. Osteomielitis
subyacentes. Celulitis.
- Valoración úlcera. Las arteriales tienen los pulsos disminuidos
o ausentes. Pérdida pelo. Espesamiento uñas. Piel fina, brillante, seca. Rubor
al poner pierna vertical. Palidez al elevar el miembro. Frialdad al tacto.
- Venosas: edema. Tinción
con hemosiderina. Lipodermatoesclerosis. Telan-giectasias. Maceración alrededor
úlcera. Piel descamada y costrosa.
- Diabéticas. Deformaciones
(pie de charcot). Neuropatía. Heridas crónicas.
- Tratamiento. Las
arteriales: evitar cruzar piernas. Curas húmedas. Apósitos avanzados.
Desbridamiento. Nutrición balanceada. Ejercicio según tolerancia. Manejo dolor.
- Venosas: elevar pierna.
Terapia compresiva. Apósitos curación avanzada (absorbentes). Productos basaos
en células y/o tejidos. Desbridamientos. Manejo edema. Nutrición balanceada.
Ejercicios bomba músculo pantorrilla.
- Diabéticas: descarga.
Desbridamiento. Apósitos curación avanzada. Productos de células o tejidos. Gel
becaplemin al 0.01 %. Manejo de la dia-betes. Nutrición balanceada. Ejercicios.
Programa cuidado pies.
Historia
y examen físico.
Debe comenzarse con una historia general y una valoración de todo el organismo. Descartar comorbilidades: diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, desordenes autoinmunes, drogas ilícitas y tabaquismo que alteran curación úlceras.
Interrogue afecciones previas y operaciones vasculares, actividad diaria. Compare ambas piernas.
Valoración vascular.
Un diagnóstico adecuado del sistema vascular y venoso, es fundamental para la selección del tratamiento. La medición del índice tobillo/brazo es fundamental para identifi-car la vasculopatía periférica. En diabéticos con calcificación arterial debe hacer el índice dedo/brazo.
El dopller color ayuda a identificar la enfermedad proximal y el grado de alteración distal.
Tratamiento.
Debe aplicarse tratamientos que han sido validados:
- Tratamiento compresivo en
úlceras venosas. El mismo debe aplicarse en todos los casos que tengan un
índice tobillo/brazo superior a 0.8. Debe hacerse compresión de 30 a 40 mm
desde el tobillo, hasta debajo de la rodilla. Este tratamiento debe usarse para
toda su vida.
- La cirugía en las venas
superficiales incompetentes, que tengan úlceras por más de tres meses. Luego
del cierre de la úlcera, si hay venas superficiales o perforantes incompetentes
la ablación o la ligadura debe ser considerada.
- Amputaciones. La mayoría
de las amputaciones son en individuos con vasculopatía periférica, y
especialmente en diabéticos. El manejo de estos pacientes es conve-niente con
un equipo multidisciplinario.
- Escleroterapia. Está
indicada para varices superficiales y venas perforantes incom-petente. El láser
endovascular puede promover la curación.
- Antibióticos sistémicos.
Es importante detectar la infección, con la clínica, el cultivo de la herida,
biopsia, secuencia de DNA, y otros estudios tecnológicos.
- Debe usarse antibióticos
sistémicos sólo en infección clínica, no indicándose antibióticos de rutina
- Agentes tópicos:
antimicrobianos y antisépticos. Los más
comunes son:
- Miel graduada
medicamente.
- Polihexametilene
biguanida.
MEDICACION.
Ulceras venosas: en
algunos pacientes se usa tratamiento de soporte como pentoxifilina y estimulantes
de la granulación de colonias de macrófagos, junto con la terapia de
compresión.
Ulceras diabéticas: se
ha mostrado que el gel de becaplermin 0.01 % acelera tiempos de curación y
aumenta cierre.
Desbridamientos.
Esta indicado uno o más métodos de
desbridamiento para eliminar todo tejido necrótico o desvitalizado, además transforma
una herida crónica en aguda.
Biopsia y evaluación bacteriológica.
La biopsia está indicada cuando hay
sospecha de una herida atípica o una herida que se ha deteriorado o falla a
curar luego de 12 semanas de tratamiento activo.
Apósitos avanzados.
Apósitos avanzados ayudan a manejar
bioburden bacteriano y mantienen un medio húmedo.
- Hidrogeles, film
transparente, colágeno, hidrocoloides, alginatos, hidrofibras, esponjas,
apósitos superabsorbentes.
- Productos basados en
células o tejidos. También denominados como sustitutos de piel. Estos productos
biotecnológicos ayudan a facilitar curación, proveyendo matrices
extracelulares.
- Manejo dolor. Debe
manejarse ejercicios, analgésicos y elevar pierna. Esta es fundamental para las
úlceras venosas.
- Descarga. Es esencial
para distribuir peso y evitar frotación
- Ejercicio y nutrición.
Ejercitar músculos pantorrilla es importante para la bomba muscular
especialmente úlceras venosas. Pacientes
desnutridos deben enviarse a un especialista en nutrición.
- Cuidado de la piel de la
pierna. Para evitar lesiones, es
importante lavar bien pierna, prevenir eczema y dermatitis. Usar emolientes.
- Apoyo psicológico. Calmar
dolos y ansiedad.
Conclusión.
Las heridas de miembros inferiores
son difíciles de tratar, reduciendo la calidad de vida. Hay que seleccionar el
mejor plan de tratamiento, con un adecuado diagnóstico.
Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición