Una afección en la que la presión arterial en el consultorio
está elevada, mientras que la PA fuera del consultorio (PA ambulatoria o
domiciliaria) es normal.
Mancia, G. y col. Hypertension. 2021;78:16771688
Después de que la HABB fuera identificada hace casi
40 años, ha sido objeto de un gran número de estudios pero también de
diferentes puntos de vista sobre su importancia clínica.
Durante varios años, la opinión predominante ha
sido que, en comparación con la normo tensión, la HABB no conlleva un mayor
riesgo de resultados cardiovasculares y que, por lo tanto, su identificación no
requiere ninguna medida adicional de diagnóstico o trata-miento.
Sin embargo, en las últimas 2 décadas, esta
posición se ha ido debilitando por los resultados de la investigación, que casi
invariablemente demostraron que está asociada con un perfil de factores de
riesgo metabólicos desfavorable, un daño asintomático de órganos más frecuente
y mayor riesgo de progresión a condiciones de alto riesgo y eventos cardio-vasculares
mórbidos y fatales.
Esto ha llevado a la conclusión de
que la HABB no es clínicamente inocente.
Los estudios de referencia en este artículo
muestran un pronóstico menos favorable que la normo tensión. Si bien el estudio
PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni) transversal y
prospectivo, realizado en la población italiana, es considera-blemente más
pequeño que el basado en la agrupación de datos de diferentes cohortes, es el
más considerado por su diseño (y premiado por su excelencia) y las variables
medidas, que permitieron abordar adecuadamente varios aspectos importantes de
la HABB.
1. Primero, se obtuvieron valores de PA en el consultorio, ambulatorias y
domiciliarias, en cada tema dentro de un tiempo restringido, y todas las
mediciones fueron estandarizadas con precisión y elevada calidad. El número de
mediciones de las PA ambulatorias elevadas fu uniforme en todos los individuos
durante el día y la noche.
2. Segundo, el límite superior normal de las PA en 24 horas fue menor
(125/79 mmHg) que el utilizado por otros estudios (130/80 mmHg o el de las
primeras investigaciones, con valores aún más elevados. Estos umbrales más
estrictos para la normalidad de la PA fuera del consultorio redujeron la
posibilidad de incluir en el grupo de HABB a los individuos verdaderamente
hipertensos, garantizando así una identificación de la HABB altamente
específica.
3. Tercero, la recopilación de datos se hizo considerando si a cada
individuo se le había realizado una evaluación de los factores de riesgos
metabólicos y eco cardiográficos.
4. Cuarto, a diferencia de otros estudios, los datos recopilados
inicialmente se volvieron a recopilar 10 años después, y se registraron los
eventos letales durante un seguimiento pro-longado. Originalmente limitado a
los sujetos no tratados, recientemente la definición de HABB ha sido ampliada e
incorpora pacientes en tratamiento con medicamentos antihiper-tensivos, es
decir, aquellos con la PA fuera del consultorio controlado.
Prevalencia de la hipertensión de bata blanca
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La HABB es una condición común. En el estudio
PAMELA se halló que los indivi-duos con una PA en el consultorio elevada y una
PA fuera del consultorio normal repre-sentaban casi el 15% de la población
general y el 30% al 40% de los hipertensos, sin una diferencia importante
cuando el diagnóstico se hizo en base a una elevación de la PA en el consultorio
frente a la normalidad de la PA de 24 horas normales.
Este escenario es básicamente el informado en
sujetos no tratados por hipertensión siguiendo las pautas recientes, las cuales
también enfatizan que el aumento de la PA sistó-lica con la edad es más
pronunciado en la PA en el consultorio que en la PA fuera del consultorio, y la
HABB es más común en la fracción de la población de edad más avanzada, en la
que puede representar hasta ?50% de los pacientes hipertensos.
La elevada prevalencia de la HABB pone de relieve
la importancia que tiene para la prevención cardiovascular, la investigación
destinada a esclarecer sus aspectos fisiopato-lógicos, implicancia clínica y
necesidades terapéuticas.
> Factores de riesgo dismetabólicos
Aunque ya se informó en investigaciones anteriores,
la descripción más completa del perfil metabólico de la HABB en los individuos
es proporcionada por el estudio PAMELA.
En comparación con el grupo normo tenso, los
sujetos con HABB (PA sistólica en consultorio ?140 mmHg o, PA diastólica de 90
mmHg, con PA de 24 h <125/79 mmHg o PA domiciliaria <132/82 mmHg)
mostraron glucemias en sangre, colesterol y triglicéridos séricos más bajos que
los exhibidos por los sujetos con hipertensión sostenida (elevación de la PA en
el consultorio y fuera del consultorio) pero superiores a los de los sujetos
normo-tensos, es decir, con PA en el consultorio y fuera del consultorio
normales.
Este también fue el caso de la prevalencia de
condiciones tales como un aumento del índice de masa corporal, alteración de la
glucosa en ayunas, diabetes tipo 2, síndrome metabólico e hipercolesterolemia,
mientras que el colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad (HDL)
sérico mostró cifras progresivamente más bajas dese los sujetos con normo
tensión hasta los individuos con HABB e hipertensión sostenida.
Los datos del estudio PAMELA, también mostraron un
aumento significativo pro-gresivo de los niveles el ácido úrico sérico,
desde la normo tensión hasta la HABB y la hipertensión sostenida, reforzando la
conclusión que en la HABB, los niveles de glucosa, lípidos y otras variables
metabólicas asociadas al riesgo cardiovascular se hallan algo alejados de los
observados en individuos con un patrón de PA normal, tanto en el consultorio
como fuera del consultorio.
Daño subclínico de órganos
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Se han obtenido pruebas repetidas de que las
alteraciones subclínicas o asin-tomáticas de la estructura de los órganos y su
función son menos comunes en la normo-tensión que en la HABB, aunque sigue
siendo menos frecuente en la HABB que en la hipertensión sostenida. Esto es
apoyado por la evidencia recopilada en el estudio PAMELA de que la prevalencia
de hipertrofia ventricular izquierda fue mínima en la normo tensión (4,2%),
intermedia en la HABB (20,4%) y máxima en la hipertensión sostenida (32,3%).
En comparación con la normo tensión también se ha demostrado que la HABB
se asocia más frecuentemente con disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo, agrandamiento de la aurícula izquierda, engrosamiento y placas de la
íntima-media de la carótida, proteinuria e infarto cerebral silencioso, lo que
indica que el aumento del daño orgánico relacionado con la HABB no se limita al
corazón, sino que también afecta a otros órganos.
Esto refleja un efecto adverso de la HABB sobre la
integridad de los órganos duran-te la vida anterior de las personas afectadas.
También anticipa una influencia adversa sobre el riesgo de experimentar eventos
cardiovasculares futuros, porque el daño orgánico sub-clínico se ha asociado
estrechamente con un aumento en el riesgo de resultados cardiovas-culares
evidentes, riesgo general notablemente elevado por encima del nivel calculado
por los métodos clásicos basados en factores de riesgo, sin inclusión de
medidas de daño orgánico silencioso.
Progresión a condiciones de riesgo cardiovascular
elevado
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Una ventaja única del estudio PAMELA es que los
sujetos que participaron en la encuesta inicial fueron vistos nuevamente
unos 10 años después, permitiendo que las mismas variables
sean recogidas también después de un largo intervalo de tiempo.
Después de 10 años, comparado con el
grupo inicialmente normo tenso, los sujetos con HABB exhibieron mayor
incidencia de hipertensión sostenida de nueva aparición, es decir, una
elevación por encima de la normalidad, también de la PA fuera del consultorio.
Asimismo, exhibieron mayor incidencia de glucemia
alterada en ayunas, diabetes manifiesta y (en sujetos con un índice de masa
ventricular izquierda inicialmente normal), hipertrofia ventricular izquierda eco
cardiográfica.
Para todas estas condiciones nuevas,
el riesgo ajustado asociado a la HABB fue significativamente mayor que en la normo
tensión, en algunos casos similar a la exhibida por la hipertensión sostenida.
Por lo tanto, la HABB se asocia con mayor
progresión a una variedad de condi-ciones de alto riesgo cardiovascular, lo que
hace que el mayor riesgo perdure más tiempo que el correspondiente solo al
envejecimiento.
Es de interés adicional que, durante los 10 años
transcurridos entre la primera y la segunda encuesta, la presión del pulso de
24 horas aumentó más marcadamente en los sujetos con HABB que en los individuos
normo tensos (9,4 ± 15,8 mmHg vs. 5,9 ± 13,2 mmHg).
Debido a que el aumento de la presión del pulso
refleja una reducción de la disten-sibilidad de la arteria, se piensa que con
el tiempo, los sujetos con HABB pueden exhibir mayor aumento de rigidez de las
arterias grandes que la de los sujetos con PA normal en el consultorio, y los
valores de PA fuera del consultorio.
Resultados cardiovasculares
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A diferencia de los informes negativos anteriores,
los estudios y los meta análisis sobre la relación entre la HABB, los eventos
cardiovasculares mórbidos o fatales, y la mor-talidad por
todas las causas publicados en los últimos 15 años casi invariablemente han
mostrado que, imitando los resultados obtenidos en estudios de daño orgánico,
la HABB no tratada se asocia con una incidencia y riesgo de resultados que es
menor que el riesgo aso-ciado con la hipertensión sostenida pero mayor que el
mostrado por los sujetos normo-tensos. Este ha sido el caso también cuando se
ajustó el riesgo para el sexo y la edad.
El ajuste por edad se debió a la mayor prevalencia de HABB en los
ancianos de la pobla-ción. También fue el caso cuando el riesgo de mortalidad
cardiovascular y por cualquier causa en el estudio PAMELA, fueron cuantificados
durante un seguimiento de unos 16 años, y los datos se ajustaron aún más para
otras variables cardiovasculares potencialmente contribuyentes, incluidos los
tratamientos antihipertensivos.
Esta conclusión está en consonancia con la de un
reciente metanálisis sobre el riesgo calculado con ajustes completos
(totalmente ajustado), de un gran número de sujetos no tratados, con un
seguimiento de muchos años después del diagnóstico de HABB.
Por ejemplo, en un meta análisis de Huang et al. en
>5.0000 sujetos no tratados se halló que la HABB estaba asociada con riesgo
de eventos cardiovasculares y mortalidad total de 38% y 20% mayor,
respectivamente, que la de sujetos con normo tensión, después del ajuste por
variables demográficas y clínicas.
Es importante mencionar que la cuantificación del
riesgo de HABB mediante ajustes que se extienden más allá de la edad y el sexo
y la neutralización del papel de las alteraciones dismetabólicas y otras
asociadas con esta condición, es un procedimiento algo controvertido debido a
su interferencia con el significado pronóstico de la HAABB como entidad clínica
multifactorial.
En otras palabras, el ajuste ampliado, aunque
justificado cuando el propósito es intentar determinar el papel de los valores
de la PA en la HABB, en cuanto al riesgo cardiovascular general de esta
afección conduce a una amputación de los otros rasgos fenotípicos adversos de
la HABB y, por lo tanto, a una subestimación de su importancia pronostica como
entidad clínica.
En la práctica clínica, esta es la primera información
importante que se ha pro-porcionado a los médicos responsables de decidir la
frecuencia del seguimiento para estos pacientes, a lo largo del tiempo, y si es
necesario un tratamiento intensivo de los factores de riesgo, es decir,
decisiones que dependen de una estimación correcta del riesgo cardiovascular
total.
Resultados cardiovasculares, presión arterial en
el consultorio y fuera del consultorio
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Como se ha mencionado, el ajuste completo por datos
demográficos y variables clí-nicas tiene utilidad, porque la persistencia de
mayor riesgo de resultados cardiovasculares y mortalidad implica que en la
HABB, el aumento de los eventos mórbidos y fatales también es, casualmente,
dependiente del patrón de PA de la HABB.
En este contexto, varias evidencias apoyan la
participación de la PA fuera del con-sultorio. Aunque normal por definición, la
PA ambulatoria y la PA domiciliaria son más elevadas en la HABB que en los
controles normo tensos.
En el estudio PAMELA, la diferencia de la PA
sistólica entre los grupos HABB y normo tensos fueron 7,1 mmHg (119,4 vs. 112,3
mmHg) para los valores de la PA de 24 h y 16,7 mmHg (127,2 vs. 110,5 mmHg) para
los valores de la PA domiciliaria; las diferencias en las PA diastólicas fueron
4,5 y 9,4 mmHg. También se hallaron diferencias importantes en un gran
metanálisis de datos disponibles.
Esto es clínicamente significativo porque varios
estudios han hallado que la PA nocturna domiciliaria o la PA de 24 horas se
asociaron con un aumento de la mortalidad cardiovascular, no solo cuando los
antecedentes de la PA fuera del consultorio eran abun-dantes, sino también
cuando la PA fuera del consultorio se hallaba dentro del rango normal, como
sucede en la HABB.
En la población de PAMELA, por ejemplo, un aumento
de 10 mmHg de la PA sistólica domiciliaria o la PA de 24 horas, por encima de
120 o 130 mmHg, tiene un impacto adverso en la mortalidad cardiovascular.
Por otra parte, en comparación con la normo tensión,
se ha encontrado que con mayor frecuencia, la HABB se acompaña de hipertensión
nocturna (definida como valores medios de PA superiores a los que representan
la normalidad de la PA nocturna), que en esta condición puede tener una
prevalencia ajustada por edad y sexo de casi un tercio de todo el grupo HABB.
Esto también es clínicamente relevante porque varios estudios han encontrado
que la PA nocturna tiene mayor significado pronóstico adverso que la PA diurna.
Los datos de PAMELA muestran que en la HABB, la variabilidad
de la PA sistó-lica de 24 horas es menor que en los sujetos con
hipertensión sostenida, pero mayor que en los controles normo tensos.
Dado que la variabilidad de la PA de 24 horas
aumenta el riesgo cardiovascular, independientemente de los valores medios de
la PA de 24 horas, esto agrega otro factor potencial a los que sugieren la
participación de la PA fuera del consultorio en el aumento del riesgo observado
en la HABB después de un ajuste extenso para los factores de confusión
clínicos.
Cabe señalar que la influencia de la PA fuera del
consultorio en el riesgo cardio-vascular de la HABB no excluye un papel causal
de la PA en el consultorio. Se ha obser-vado que en la cohorte de PAMELA la PA
en el consultorio fue uno de los predictores del desarrollo de hipertensión
sostenida de reciente comienzo, independientemente de otros factores de riesgo,
incluida la PA fuera del consultorio.
Por otra parte, la HABB mostró un aumento más
pronunciado del riesgo totalmente ajustado de mortalidad cardiovascular sobre
el riesgo de la normo tensión, si la PA de en el consultorio mostraba una
elevación por encima de 140/90 mmHg en 2 visitas consecutivas (una antes y otra
después del único monitoreo de PA ambulatoria de 24 h disponible), comparado
con los sujetos en quienes se constató una PA en el consultorio elevada en 1 de
2 visitas. Por lo tanto, en la HABB, el riesgo cardiovascular puede ser
adversamente modu-lado por los componentes del patrón de PA, tanto dentro como
fuera del consultorio.
Una posible explicación es que los valores de la PA
en el consultorio reflejan una hiperreactividad a estímulos
estresantes, que se han asociado con la génesis de la hipertensión y las
complicaciones cardiovasculares, tanto en trabajos experimentales como en seres
humanos.
Sin embargo, en los seres humanos, la reactividad a
diferentes factores estresantes puede ser tan discrepante como para hacer
difícil encerrarla en una sola medida de la reacti-vidad de la PA relacionada
con el estrés. Es más, no se ha hallado asociación entre los aumentos de la PA
en el consultorio durante una visita al médico y la variabilidad de la PA de 24
horas, que ha sido considerado un factor hipertensiogénico.
Finalmente, el efecto de bata blanca, medido por la
diferencia de la PA diurna en el consultorio, nunca ha sido asociado de manera
convincente con el riesgo de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, queda por
aclarar cuáles son los factores responsables de la modulación del riesgo
cardiovascular de la PA en el consultorio sujetos HABB.
Heterogeneidad dl subgrupos de riesgo
cardiovascular
|
Combinando los datos de varias cohortes, la
International Database of Ambulatorio BP in Relation to Cardiovascular Outcomes
(IDACO) informó que la HABB se asoció con un riesgo cardiovascular más elevado
en individuos de mayor edad, riesgo cardiovascular elevado o hipertensión en el
consultorio, solo si estaba limitada a los valores de la presión sistólica.
En pacientes más jóvenes no se halló un riesgo
cardiovascular significativamente diferente de los controles normo tensos. Esto
implica que la HABB puede tener una signi-ficancia pronostica diferente en
diferentes grupos, según sus diferentes antecedentes demográficos y clínicos.
Esta es una posibilidad razonable, y hasta cierto punto obvia, aunque, en lo
que respecta a las diferencias de riesgo cardiovascular relacionadas con la
edad, es difícil considerar que la HABB se asocie con mayor riesgo en
individuos más jóvenes o de bajo riesgo, debido a que:
1) La menor incidencia de eventos limita el poder estadístico de las
comparaciones entre los grupos.
2)
A una edad más temprana, la enfermedad puede progresar durante
muchos años, más como un aumento silencioso del daño de órganos que como la
expresión de un evento clínico manifiesto.
Esto está más allá de la posibilidad de ser
abordado por el IDACO y la mayoría de los demás estudios, en los que las
medidas del daño de órganos no están disponibles. También debería mencionarse
que en grandes metanálisis, la HABB ha mostrado la asocia-ción con un riesgo
más elevado de eventos cardiovasculares y mortalidad, tanto en sujetos <55
años como en ?55 años.
Esto está en consonancia con la conclusión del
estudio PAMELA, en el que la edad media de la cohorte fue de 52,7 años y el
reclutamiento se basó en la representación equili-brada de las décadas comprendidas
entre los 25 años y los 74 años, lo que hace que los datos no sean
predominantemente representativos de una edad más avanzada.
Discriminación del riesgo en individuos con
hipertensión de bata blanca
|
Independientemente de las posibles diferencias de
riesgo cardiovascular en diferen-tes subgrupos de HABB, el riesgo de HABB
obviamente varía en cada individuo, por lo que las guías recomiendan una
cuantificación precisa del riesgo en cada tema de la HABB, como orientación
para decidir el seguimiento, estilo de vida y medidas terapéuticas y otras
basadas en factores de riesgo.
La cuantificación puede ser obtenida mediante la
recopilación cuidadosa de la histo-ria clínica, la evaluación completa de los
factores de riesgo metabólicos y la búsqueda en profundidad de las alteraciones
estructurales y funcionales de los órganos.
El estudio PAMELA, sin embargo, ha
identificado 3 posibilidades de diagnós-tico adicionales que
se pueden implementar a nivel práctico.
Una, es obtener los datos de las mediciones de PA
ambulatorias y domiciliarias, dado que, en casi el 40% de la población de
PAMELA, se halló que la normalidad de la PA en las 24 horas iba acompañada de
elevación de la PA domiciliaria y viceversa.
La incidencia de mortalidad por
todas las causas fue del 13,4% en los individuos en los que las 2 PA fuera del
consultorio eran normales vs. 24,2% en aquellos en los que solo una de las PA
fuera del consultorio era normal mientras la otra estaba elevada. La incidencia
de enfermedades cardiovasculares y mortalidad fue 1,2% y 13,4%.
En comparación con los sujetos normo tensos, el
riesgo de mortalidad global y car-diovascular, ajustado por edad y sexo (razón
de riesgo) (1,31 y 0,77, respectivamente) no fue significativamente mayor en
los sujetos con HABB con PA domiciliaria y PA de 24 horas normales, mientras
que en los sujetos con HABB, en los que solo una PA fuera del consultorio era
normal, los valores de la razón de riesgo ajustada por edad y sexo mostraron un
aumento significativo.
En los sujetos con HABB, la razón de riesgo de
mortalidad por todas las causas y cardiovascular fue significativamente mayor
que en los sujetos normo tensos. Cuando los datos se ajustaron, no solo por
datos demográficos sino también por variables clínicas diferentes de la PA, que
potencialmente podrían contribuir al riesgo de mortalidad, como los lípidos
séricos, la glucemia, los antecedentes de eventos cardiovasculares, los trata-mientos
antihipertensivos, etc.
Otra posibilidad es obtener un segundo
conjunto de mediciones de PA fuera del consultorio y en el
consultorio, porque la replicación de la elevación de la PA en el cónsul-torio
en una segunda visita, por un lado, o la normalidad de la PA de 24 horas por el
otro, ha sido asociada con un riesgo mayor de eventos cardiovasculares en el
primer caso, y menor prevalencia de enfermedades cardíacas, vasculares y
renales en el segundo.
Una tercera posibilidad es prestar atención
a los valores de la PA porque en los sujetos con HABB del estudio
PAMELA se halló que el riesgo era mayor en los sujetos con HABB, en los que los
valores de la PA de 24 horas eran mayores que el valor medio del grupo HABB en
su conjunto, después del ajuste de la PA en el consultorio. Este fue el caso
también para las PA en el consultorio superiores a la mediana de la PA después
del ajuste por la PA de 24 horas. Estos datos implican que la HBB no es una
condición de sí o no, sino más bien una condición en la que el riesgo
cardiovascular está modulado cuantitativamente por ambos componentes del patrón
de PA.
La descripción anterior proporciona una guía sobre
qué se debe realizar para el diag-nóstico en pacientes en los que la PA en el
consultorio y las mediciones de la PA fuera del consultorio identifican una
HABB.
1. Primero, se debe recopilar en forma detallada la historia clínica
y medir cuidadosamente los factores de riesgo metabólicos.
2. Segundo, debe buscarse el daño subclínico en diferentes órganos porque
se ha mostrado que el riesgo cardiovascular aumenta en paralelo con el número
de órganos afectado, y aun con diferentes medidas del daño dentro del mismo
órgano, como la microalbuminuria y la reducción del filtrado glomerular en el
daño renal. Los estudios deben incluir un electro-cardiograma y un
ecocardiograma (para visualizar alteraciones de la estructura cardíaca, la
tensión miocárdica y la disfunción sistólica y diastólica), examen de orina
para detectar proteinuria y la determinación del índice de filtrado glomerular
estimado. Además, un eco Doppler de las arterias carótidas (para visualizar el
engrosamiento y placas de la íntima-media), la medición de la velocidad de la
onda del pulso, ya que puede ser útil, aunque sus cambios en la HABB han sido
menos estudiados mientras que la rigidez puede reflejar tanto una alteración de
la anatomía de las arterias grandes como una respuesta pasiva al aumento de la
PA.
3. Tercero, las mediciones de la PA en el consultorio y La PA fuera del
consultorio deben ser precisas y ser obtenidas más de 1 vez.
4. Cuarto, la información debe extenderse a los valores de PA tanto
domiciliarios como ambulatorios, en lugar de quedar limitados a un tipo de PA
fuera del consultorio, como se hace actualmente en la práctica clínica. Las
mediciones de la PA ambulatoria, en particular, deben hacerse en forma seriada,
lo que permite obtener información de buena calidad acerca de los valores
nocturnos de la PA, dada la importancia pronostica de la PA durante la
actividad nocturna, ya que su anomalía es frecuente en la HABB.
Existe un acuerdo general de que debido a la mayor
prevalencia de factores de riesgo metabólicos, así como por el riesgo de
hipertensión sostenida en el futuro, diabetes y daño orgánico, los individuos
con HABB deben ser monitoreados mediante un seguimiento más detenido (y
frecuentes mediciones de la RA fuera del consultorio) alentándolos a adop-tar
un estilo de vida correcto.
En contraste, la falta de evidencia adecuada impide
cualquier acuerdo basado en la evidencia sobre la certeza de un tratamiento con
medicamentos antihipertensivos para la HABB.
Los efectos del tratamiento de la HABB con fármacos
antihipertensivos han sido abordados satisfactoriamente en el estudio ELSA
(European Lacidipine Study on Atherosclerosis), en el cual se utilizó un bloqueante
de los canales de calcio o un blo-queante ? (combinado con un
diurético, en caso de necesidad) durante 4 años hasta reunir a 2.200 pacientes
hipertensos en quienes las PA en el consultorio y ambulatoria se midieron con
un intervalo de 6 y 12 meses, respectivamente.
El tratamiento redujo la PA casi con la misma
eficacia y regularidad en la HABB como en la hipertensión sostenida. Sin
embargo, este no fue el caso de la PA de 24 horas, que disminuyó muy bien la
hipertensión sostenida durante todo el estudio mientras que en la HABB hubo una
pequeña tendencia a aumentar desde el primero hasta el último año de
tratamiento, un efecto que fue similar cuando los datos se analizaron por
separado para probar dos estrategias de tratamiento diferentes. Esto
probablemente pueda explicarse por un fenómeno como la regresión a la
media en sujetos en los que los valores basales de PA de 24 horas eran
bajos.
Por el contrario, se hace improbable pensar que
podría explicarse por el fracaso de los fármacos antihipertensivos para reducir
la PA ambulatoria en la HABB, ya que las relaciones entre la línea de base y la
PA en el consultorio o la PA de 24 horas durante el tratamiento se superponían
en todo el rango de 2 valores de PA en pacientes con HABB y con hipertensión
sostenida.
En cualquier caso, a nivel práctico, se espera que
la administración de fármacos antihipertensivos a sujetos con HABB reduzca de
manera efectiva la PA en el consultorio mientras que el efecto sería menor
sobre la PA ambulatoria, aunque podría haber cierta reducción de la PA
ambulatoria si los valores de la PA basal de 24 horas se hallaran en el límite
alto de la normalidad.
Nunca se ha realizado ningún ensayo aleatorizado
controlado con placebo para investigar si el tratamiento farmacológico
hipotensor tiene efecto sobre el aumento del riesgo en las personas con HABB.
En este contexto, sin embargo, un subestudio del
Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) considera que no hay indicios de
algún beneficio del tratamiento antihipertensivo para los pacientes con HABB.
También se atribuye un significado negativo a los estudios longitudinales y
metanálisis de pacientes en los que el tratamiento antihipertensivo no logró el
control de la PA de 24 horas ni en la PA en el consultorio, los denominados
pacientes HABB, en quienes los resultados no muestran mayores riesgos
cardiovascular o de morta-lidad comparados con los pacientes tratados y PA
fuera del consultorio controlada.
Sin embargo, en el subestudio Syst-Eur, solo se
produjeron 6 y 2 eventos en los grupos de placebo y tratamiento,
respectivamente, lo que hace que su conclusión sea negativa débil. Por otra
parte, en estudios sobre pacientes tratados, la identificación de pacientes
HABB se basó solo en un grupo de valores de PA en el consultorio y PA fuera del
consultorio, generalmente en una fase terapéutica temprana.
Esta también es una limitación importante porque,
en el ensayo ELSA, el análisis de las mediciones de la PA en el consultorio y
la PA ambulatoria, obtenidas cada año durante un período de 4 años de un
tratamiento antihipertensivo, ha demostrado que la HABB es una condición
inconsistente, es decir, que desde 1 año hasta el siguiente, la mayoría de los
pacientes tratados pasaron de HABB a otras condiciones, como del control de las
PA de dentro y fuera del consultorio a la falta de control de las mismas
o, incluso, un fenotipo que puede considerarse opuesto a la HABB, es decir,
control por el tratamiento de la PA en el consultorio pero no de la PA fuera
del consultorio o HABB.
En el análisis de los datos de ELSA, solo el 4.5%
de los pacientes HABB exhibieron la misma condición a lo largo de los 4 años
del estudio. El problema de la HABB y el tratamiento antihipertensivo
merece una consideración final.
Debido a su prevalencia, la HABB fue
presumiblemente común en los ensayos que han documentado el efecto protector
del tratamiento antihipertensivo, así como su relación con la magnitud de la
reducción de la PA en el consultorio.
Este podría haber sido especialmente el caso en la
hipertensión leve a moderada y en la hipertensión de los ancianos, en quienes
la prevalencia general de la HABB es del 30% al 50%. Es poco p probable que el
efecto protector documentado del tratamiento en estas condiciones pudiera
haberse alcanzado sin la participación de la fracción de HABB de la población
del ensayo. Esto legitima la opinión de que, hasta que haya pruebas de lo
contrario, no se debe negar intervenciones para reducir la PA.
¿Es adecuada la terminología utilizada?
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El término HABB implica el aumento de la PA en el consultorio
pero excluye el aumento de la PA fuera del consultorio; la dependencia del
estrés originado por la visita al médico pero su ausencia cuando la PA se mide
en forma automática o semiautomática, en (o casi en) condiciones de vida
reales. Sin embargo, el análisis de los datos disponibles no apoya
completamente esta explicación mecanicista.
1. Primero, una respuesta de alerta en ocasión de la medición de la PA por
el médico incluye un aumento de la frecuencia cardíaca, que es apenas
compatible con los valores de frecuencia cardíaca similares o solo escasamente
mayores que caracterizan a la HABB en comparación con los sujetos normo tensos.
2. Segundo, la mayor prevalencia de HBB en ancianos no se acompaña de una
mayor respuesta al estrés o a una visita al médico, como sucedería si el factor
responsable fuese una respuesta de alerta mayor. De hecho, las respuestas
cardiovasculares al estrés no parecen aumentar con la edad, y no se ha
comprobado que la diferencia entre la PA en el consultorio y fuera del consultorio
refleje cuantitativamente o se correlacione con el efecto bata blanca, medido
directamente durante una visita al médico en sujetos bajo mediciones
intraarteriales o latido a latido no invasivas. Esto no excluye la
participación de un factor emocional en la génesis de la HAB B, pero sugiere
que es probable que otros factores estén involucrados.
La búsqueda de estos factores probablemente haya
estado frenada por la popula-ridad alcanzada por la explicación basada en el
papel de una respuesta de alerta, frente a la cual otras terminologías más
etiológicamente neutrales y descriptivas no han tenido éxito.
Es necesaria la caracterización completa del genotipo y fenotipo de la
HABB en relación con su componente de alerta e independientemente de él, para
identificar mejor las razones de las anomalías asociadas con esta condición.
Se ha obtenido evidencia de que, en comparación con
la normo tensión, la HABB se acompaña de un aumento de la transmisión nerviosa
en el sistema simpático periférico, que no es significativamente diferente de
la exhibida por pacientes con hipertensión sostenida. Una consecuencia es su
efecto sobre el pronóstico porque una sobrecarga simpática favorece el daño de
órganos y aumenta la mortalidad de una serie de enfermedades.
Conclusiones y necesidades insatisfechas
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Aunque ahora existe un acuerdo general de que la
hipertensión de bata blanca conlleva mayor riesgo cardiovascular que la normo
tensión, se carece de evidencia, es limitada o controvertida en varios aspectos
importantes de esta condición, lo que hace necesarios más estudios apropiados.
Un estudio más importante sería realizar un ensayo
aleatorizado y controlado con placebo sobre el efecto del tratamiento
hipotensor en los resultados cardiovasculares en la HABB, para ver si la
reducción de la presión arterial protege a los sujetos afectados por esta
condición y proporciona pautas con material para pruebas basadas en
recomendaciones de tratamiento en una gran fracción de la población hipertensa.
Tal ensayo deberá considerar que en la hipertensión
de bata blanca, la incidencia general de resultados cardiovasculares es
limitada, lo que significa que se requiere un gran número de pacientes y un
seguimiento prolongado. Este problema se verá atenuado por la inclusión, entre
los puntos finales de la mejoría inducida por el tratamiento, del daño de
órganos, que ya cuenta con evidencia de la asociación de la reducción de los
resultados cardiovasculares, con la regresión de la hipertrofia ventricular
izquierda y la proteinuria.
También será importante mejorar la calidad de los estudios de
observación sobre la HABB, que casi siempre se basan en su identificación
mediante un único conjunto de mediciones de PA en el consultorio y fuera del
consultorio, los resultados se utilizan para ver la capa-cidad de la HABB para
predecir eventos durante muchos años. Desafortunadamente, la mala
reproducibilidad de la HABB hace que su detección sea limitada.
Estudios basados en múltiples mediciones de la PA
en el consultorio y fuera del consultorio son necesarios para evitar mirar el
significado pronóstico a largo plazo de lo que podría ser solo un patrón de PA.
Esto es particularmente necesario en pacientes en tratamiento antihipertensivo
porque en esta condición, la posibilidad de que una sola dete-cción refleje la
persistencia de la HABB durante muchos años de seguimiento es un hecho aún más
bajo por la frecuencia de los cambios de tratamiento, y la baja adherencia y
varia-bilidad de las prescripciones terapéuticas.
Otros estudios importantes sobre la HABB serían:
1) Comparar la asociación de la HABB y la hipertensión enmascarada
con los resultados cardiovasculares, la última con una riesgo mayor, y por lo
tanto, con necesidad de tratamiento, basado en evidencia incierta.
2) Para definir mejor los factores involucrados en el papel de la PA
en el consultorio como factor pronóstico adverso en la HABB.
3) Para aclarar, mediante estudios de observación a largo plazo o ensayos
basados en daños de órganos, la importancia clínica de la HABB en pacientes más
jóvenes, en etapas tempranas de la hipertensión o cuando todavía no hay daño
orgánico asintomático.